射频消融治疗房颤现状及进展

中国医学论坛报总第691期

　　 射频消融治疗根治房颤有2种形式，即针对阵发性房颤的局灶性消融和针对伴有心脏病的慢性房颤的线性消融。

　　 1.局灶性消融：近来临床上电生理标测、射频导管消融已证实，在心房内某些局灶性组织存在局部电活动(自律性、触发性或微折返)产生快速的房性心动过速，这种局灶性心律失常可以扰乱心房正常激动或诱发折返性房颤。在房性早搏或房性心动过速起源的部位消融，可以预防临床上房颤的发生。

　　 Chen等报道，在房颤和非房颤病人，肺静脉内均存在心肌袖形套入，并可记录到特殊尖峰电位，他比较4个肺静脉袖形套入心肌的电位持续时间，结果为左上肺静脉平均45ms，右上肺静脉36ms，左下肺静脉29ms，右下肺静脉27ms。最大电位振幅在左上肺静脉0.39mv，右上肺静脉0.29mv，左下肺静脉0.23mv，右下肺静脉0.18mv，临床上发现，局灶性房颤大多起源于肺静脉，主要起源于上肺静脉。

　　 Haissaguerre报道，45例由房早诱发的阵发性房颤的射频消融结果，其中1个病灶29例、2个病灶9例、3～4个病灶7例。病人房颤发作频度至少每天1次，用激动标测方法测房早起源进行消融，随访(8±6)个月，28例(62％)消融成功。另一组为Chen报道111例阵发性房颤病人射频消融结果，对160个病灶进行了消融，155个病灶消融成功，145个病灶位于左房，其中69个病灶位于左上肺静脉，62个病灶位于右上肺静脉。随访(7±5)个月，26例(23％)复发，2例发生心包填塞，2例发生脑卒中。59例复查肺静脉发现25例(42％)发生局灶性狭窄。

　　 主要存在的问题是：①消除终点的制定困难，需要长期随访确定。②复发率较高，可能因消融病灶复发或新的病灶产生。③消融后肺静脉狭窄，严重者可导致肺动脉高压，需要严格控制消融功率(不超过20W)和消融温度(60℃左右)。利用心腔内超声有可能帮助提高成功率，减少并发症。

　　2.线性消融：由于房颤产生机制是由多个子波形成，每个子波需要一定的结构区域，如果造成解剖障碍，减少子波数量，房颤则不能持续。影响子波数量的因素主要有：心房大小(外科迷宫手术)、心房不应期(药物、迅速转复窦律)、心房压力(瓣膜手术、减轻前/后负荷)、传导速度(药物)和解剖障碍(射频消融)。

　　 线性消融存在的主要风险有：血栓栓塞并发症、出血(心包填塞、血肿)、致心律失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心房收缩功能受损和放射性损伤等。

　　 目前报道的线性消融初步结果为，在双心房线性消融，其成功率为18％～48％，症状改善率为47％～69％，并发症发生率2％～29％。在单纯右心房线性消融成功率为10％～46％，症状改善率为56％～71％，并发症发生率10％左右。

　　 射频消融治疗房颤有下列主要优点，但仍存在不少问题：①可以减少症状，但存在线性消融部位可能有致心律失常作用、肺静脉狭窄等并发症产生的症状等。②减少远期脑栓塞的风险，但存在急性脑栓塞的风险，心房收缩功能丧失可能增加脑栓塞的风险。③提高生存率。房颤直接引起的死亡率很低，而手术治疗房颤存在相关死亡风险。

　　 所以消融要严格掌握指征：①有明显症状且药物难以控制的房颤；②病人希望不依赖药物或器械治疗而改善生活质量(需要考虑可获得改善生活质量与治疗风险的利弊)。

　　 对正常心脏的阵发性房颤，可选择局灶性消融的方法治疗：对有轻度心脏病伴轻度左房增大的持续性房颤，可采取局灶性消融加少量线性消融；对有明显器质性心脏病，心房明显增大的慢性房颤，可能需要线性消融治疗。

　　 总之，根据不同的房颤存在有多种不同的治疗方式，对每个病人应根据病人解剖学基质及症状严重程度而选择不同的治疗方式。