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人工髋关节置换术后松动的放射学观察与研究的现状 |
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徐卫东 吴岳嵩
人工髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）疗效的确切性及可预期性，使更多的髋关节疾病患者乐于接受。人工关节长期使用最终导致的无菌性松动是THA失败的最主要原因。通过放射学检查，观察分析假体松动的表现与过程，对人工关节松动的及时临床处理及预防均非常重要。
一、髋关节放射学观察分区
为方便对THA术后假体松动放射X线观察分析，一般采用Gruen的股骨分区及Delee＆Charnley的髋臼分区，以此来判定假体的移位及放射学上透亮带的范围和程度。Gruen等[1]经研究将近端股骨分为7个区，内侧与外侧各3个区，柄尖端1个区（图1）。Delee和Charnley[2]将髋臼分为三个区。以股骨头中心点为中心，作水平和垂直线，即将髋臼分为上(Ⅰ）、内（Ⅱ）及下（Ⅲ）三个分区（图2）。
图1 Gruen股骨分区
图2 Delee＆Charnley髋臼分区
二、放射学观察方法与松动标准
临床开展THA手术已30余年，但对松动的早期放射学变化、过程及其对THA的预后判断尚无深入研究。放射立体测量（radiostereometry，RSA）[3]及其它计算机数字化分析系统对评价假体固定是一个有用的方法。其精确性高，但需要特殊设备且费时，限制了其临床使用。常规的X线检查对发现人工关节的机械松动是一个可接受且较敏感的方法。
拍摄质量较好的骨盆X线平片、髋关节标准侧位X线片，要考虑股骨和骨盆的旋转角度、X线片的放大因素。通过比较闭孔及骨盆入口的大小来确定骨盆的旋转，而股骨小转子通常用来分析股骨的旋转。只有在两位有经验的医生阅读X线片意见一致时方采纳。比较系列术后X线片较单一X线片更有价值。通常需比较术后、术后1年及可能松动时的X线片。
(一)髋臼松动放射学表现及标准
Nunn等[4]提出了髋臼迁移的测量方法。患者仰卧，以耻骨联合上3cm为中心点，球管距离为90cm。获取骨盆X线平片后，经每侧骨盆的泪珠连线向髋臼的中心点画一垂直线，测量其距离，为垂直移位。泪点到此线的垂直距离为髋臼的水平移位（图3）。用此方法的前提是：股骨头与髋臼匹配较好，股骨头在X线片上呈圆形，不考虑聚乙烯磨损。因为X线片的标准度、骨盆的倾斜等影响因素，此方法的误差约为3mm，所以把髋臼的迁移标准定为5mm。如果无骨盆X线片，可用到Kohler线的垂直线到泪点顶点的距离作为代替[5]。
TD=泪点HC=股骨头中心点XHC=垂直迁移XTD=水平迁移
图3 Nunn髋臼迁移测量法
髋臼松动的标准[6，7]为髋臼完全性的分界（由连续≥1mm的进行性放射透亮带包围）或迁移≥5mm或髋臼在骨盆X线平片上旋转≥4°。
骨水泥分界的定义为放射性透亮带周围线形的密度增加。这种变化即使当时没有假体松动，但迅速发展导致骨溶解，最终假体需翻修。骨水泥分界一般可分为5级[7]：0级，无分界；1级，外1/3分界；2级，外、中2/3分界；3级，完全分界；4级，髋臼迁移且位置改变。
(二)股骨柄松动放射学表现及标准
股骨松动的X线表现有[8]：(1)下沉；(2)骨水泥分界；(3)股骨柄与骨水泥的分离；(4)骨水泥的断裂；(5)骨内膜空洞。股骨柄的下沉迁移可依据股骨大小转子、环扎钢丝等明显的标志为依据。
股骨松动的发生率约为髋臼松动的4倍。股骨柄松动的标准[6，9]为上述影像学表现至少有2个方面或有1个方面呈进行性发展。假体下沉≥2mm方有意义，≥5mm为进行性发展，显示有明确的松动。
(三)松动的程度及判别
在X线片上经常可发现假体松动的表现，如假体周围放射性透亮带或骨硬化，甚至比较严重，但患者没有任何临床症状，手术也证实假体固定尚可，所以没有假体的机械性松动。即使骨－假体界面放射透亮带在50％～100％之间，术后X线片上未显示，则应认为假体可能松动。因而有必要进一步区分人工关节的确切松动与可能松动的X线表现及标准[10]（表1）。
表1 人工髋关节松动的放射学定义
部位
程度
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