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产后出血的治疗 |
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黄洁敏 骆一凡
产后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。现将产后出血的预防、近代药物治疗、手术技术的发展及其他新的处理方法及要点分别叙述如下。
一、产后出血的定义
产后出血可导致病人处于血液动力学不稳定的状态。传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，阴道出血量超过500 ml。然而由于妊娠期血容量增加，使产妇对失血的耐受性增加。一般阴道分娩出血量达500 ml，剖宫产失血量可达1 000 ml时，患者才出现低血容量的临床表现。故多数学者主张以产后24 h内出血量达1 000 ml，为产后出血［1］。另外有时产后出血量很难精确评估，故有人主张以测定分娩前后红细胞压积来评估产后出血量，若产后红细胞压积减少10%以上，或出血后需输血治疗者，定为产后出血［2］。这种定义法比较客观、准确，应用方便。
二、产后出血的危险因素及病因
最常见的早期产后出血原因为宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等［3］。
三、产后出血的预防及治疗
(一)预防及限制产后出血
对于具有产后出血高危因素的患者，应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者，可在阴道分娩后尽早钳夹脐带，胎儿娩出后经静脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出［4］。若20 min后胎盘仍未剥离，Gazvani等［5］提出，以生理盐水20 ml，稀释催产素10～20 U，经胎盘脐静脉注入，结果发现胎盘在45 min内自然娩出，明显降低了出血量。在剖宫产术中，静脉滴注催产素，按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘，以代替手法剥离娩出胎盘，可减少1/3的失血量［6］。
(二)产后出血的基本治疗及处理方法
由于90%的产后出血是因宫缩乏力所致，故一旦发现第3产程后大量出血时，需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。同时，于1 000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20～40 U催产素，以250～500 ml/h速度持续静脉滴注［4］。若无任何心血管症状，滴注速度可达2 L/h［7］。然而，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。麦角新碱0.2 mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需要，每隔2～4 h可重复用药，用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。与此同时立即抽取血样本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血功能测定。另外需抽两支试管血，一支作为交叉配血，另一支置于产房行简单的血块收缩试验，以观察及快速确定凝血机制是否健全。接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤，并立即修补裂伤，以减少血液流失［8］。
如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。
(三)产后出血的进一步处理方法
1.药物治疗：(1)前列腺素F2α：近年来前列腺素F2α已普遍用于治疗严重产后出血。一般于应用催产素无效时采用。前列腺素F2α剂量为0.25 mg肌内注射。剖宫产时直接注射于子宫肌壁内、阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内。需要时可每15～90 min重复用药，总量不超过2 mg［6］。一般用药后几分钟起效。此外，Kupferminc等［9］用Foley尿管置入宫腔，以500 ml生理盐水加20 mg前列腺素F2α行宫腔灌洗，开始10 min，以3～4 ml/min的速度灌洗，以后改为1 ml/min的速度灌洗宫腔12～24 h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其为微量用药，故副作用低。根据报道，前列腺素衍生物单独用药成功率达88%，而合并其他宫缩剂应用时成功率则可达95%［6］。副作[1] [2] [3] 下一页
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