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中晚期妊娠产后发生无症状性子宫颈后唇裂伤四例分析 |
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赵菊芬
一、病例介绍
例1 28岁，孕3产2。因月经干净4 d要求放置宫内节育器(IUD)就诊。妇科检查：宫颈后唇距宫口1.0 cm处见一横形裂口，约1.5 cm×0.5 cm，周围组织轻度糜烂、质硬,触之无出血,探针沿宫口不能进入宫腔,但沿裂口可进入。追问病史，患者7年前第1胎孕40周于我院急产顺利分娩一男婴，体重3 200 g，产后流血不多，检查时未发现宫颈裂伤,未给予特殊处理。3年后孕38 周于外院再次顺利分娩一女婴,体重3 000 g。产后半年放置IUD，1年后受孕,并于外院行取IUD及人工流产术。术前、术后月经正常。此次要求再次放置IUD而就诊,考虑陈旧性宫颈裂伤，拟行手术治疗而收患者入院,后因患者不愿治疗而自动出院。
例2 24岁，孕2产1。因孕7个月要求终止妊娠入院。注射利凡诺后34 h 20 min顺利分娩一死婴,清宫时发现宫颈后唇有一约5.0 cm×2.0 cm的横形裂口,距宫颈外口约1.0 cm，沿裂口行清宫术后缝合。追问病史，患者2年前在家顺利分娩1女婴。此次缝合5 d后出院。
例3 23岁，未婚,孕1产0。因孕6个月要求终止妊娠入院。引产后清宫发现，宫颈后唇距外口1.0 cm处见一横形裂口,约5.0 cm×1.0 cm。
例4 20岁，孕1产0。孕5个月要求终止妊娠入院。引产后清宫发现，宫颈后唇距外口1.5 cm处见一长4.5 cm×1.0 cm的横形裂口,缝合后出院。1年后孕38+5周于外院顺利分娩一女婴。产后9个月随访，距宫颈外口1.0 cm处见一2.0 cm×0.5 cm的裂口，患者不愿再次缝合。
二、讨论
1.发病情况：宫颈裂伤为产科常见软产道损伤,可发生于足月妊娠分娩或中期妊娠引产。一般足月妊娠的宫颈裂伤多为纵形,部位多在宫颈3点、9点处,可为单侧、双侧或多处裂伤,裂伤程度不等，严重裂伤会引起大出血［1］。而中期妊娠引产导致宫颈前后唇横形半球状的撕裂并不罕见。本文报告4例患者经历4次晚期妊娠分娩，3次中期妊娠引产,裂口均发生于宫颈后唇，且较大,呈横形半球状撕裂,胎儿、胎盘均自裂口顺利娩出,产时均未发生大出血。其中例1、2、4均形成陈旧性的假性宫口,经血自假性宫口流出,且例1、2首次破裂后再次妊娠过程中无流血、流产及裂口裂开等不适,估计胎儿均经旧裂口处通过,临床少见。
2.病因及发生机理：有学者认为，本病的发生主要是子宫收缩与宫口扩张不同步所致。也有学者认为，本病的发生与生殖器官发育幼稚,宫颈长、外口狭窄及弹性不良有关。本文报告4例患者具有以下特点:(1) 产前均有急产或急性腹痛史；(2)裂伤发生后宫颈外口均关闭未扩张,探针不能自宫口进入宫腔。据此说明破裂原因为产前或引产前宫颈发育不良,产程中宫缩过强而宫颈外口未扩张,加上产妇过早、过急用力,致宫颈被胎儿压迫坏死而致破裂。因有先露部的长期压迫、血管栓塞,故出血量一般不多［1］。
3.延误诊断及治疗的原因：(1) 检查者经验不足:足月产后常规检查宫颈时,误将似桶状、外翻居中的裂孔当成产后宫颈口来检查;陈旧性裂伤者因宫口较紧,探针不能进入,从而把裂孔当成宫颈口。例1的两次裂伤和例4的第2次裂伤，均在医院分娩,常规检查时均未发现。例1产后放置IUD术、人工流产术和取IUD术均经裂口进行,直至第2次放置IUD时才发现。(2) 产时出血不多,无其他自觉症状未引起重视：例2的第1次裂伤为在家自己分娩,因无不适而未就诊，其第2次和例3、例4的首次破裂均为中期妊娠引产,而且均因产程顺利而未检查,直至清宫时才发现。(3) 孕期无不适,产前未内诊。本文报告的4例患者,孕期均无流血及其他不适,未引起足够重视而行产前内诊检查,导致一次或再次破裂。(4) 观察产程不够:本文报告的3次中期妊娠引产宫口裂伤，产程中均有急性腹痛或较强宫缩史,产程进展过快,但均未引起重视,致产后未及时检查。
4.预防:产后或引产后宫颈后唇横形环球状撕裂,虽较少见报道,实际并不罕见,有些患者临床无症状或检查不仔细，而很可能被遗漏。因此,预防是关键,产前或术前认真检查宫颈发育情况,对宫颈发育不良者,及时给予软化宫颈等处理;对陈旧性裂伤者,采取相应措施或改用其他方式结束分娩;产时严密观察产程,对腹痛较剧烈者,尤其是初孕妇，应及时检查宫缩及宫口开大情况，如宫缩过强、宫颈部分呈球状膨胀突向阴道,而宫颈外口未相应扩张时，应及时采取措施,妥善处理,谨防破裂发生。
(本文编辑：赵小丽)
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