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桂枝汤加味治疗小儿肿瘤化疗后发热 |
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杨勤建 孙桂鸿
小儿肿瘤(主要为白血病和恶性淋巴瘤)化疗后，常易出现发热，且较长时间不退，治疗颇为棘手。笔者运用桂枝汤加味治之，获得满意疗效，现探讨如下。
1 小儿肿瘤化疗后发热的临床特点
小儿肿瘤化疗后的发热，多为不规则热型。有早上发热，有午后发热，有的一日中出现2～3次发热，还有发热持续数日者。发热前大都伴有不同程度的恶寒或寒颤、胃脘部位疼痛等症状，热度高者可达40℃左右，并见无汗，口渴而喜饮或渴喜热饮，精神怠倦，食欲差，面色白或面黄无华。用退热药后热退，翌日热势又起，用西药抗感染治疗不能缓解。血常规检查中均见白细胞低至4×109/L，有的甚至低于0.9×109/L。
2 中医对小儿肿瘤化疗后发热的认识
中医学认为：发热，有外感和内伤两大类别。小儿肿瘤化疗后出现的发热，既非外感发热，也不同于内伤发热。而是外感与内伤兼而有之。盖小儿肿瘤化疗后，药物将会损伤胃肠道，并能抑制骨髓造血功能。胃肠道损伤则呕吐，多日不能饮食，伤人体脾胃之阳气，气血无化生之源；骨髓造血功能抑制则精血无以生成，导致机体气血亏虚。外界病邪更易乘虚而入。患儿发热而无汗，非寒邪闭表，而是气血精液亏虚，无力作汗鼓邪外出，故发热持续，虽汗出而热不解。患儿喜热饮，舌质淡白，脉细数无力，脘腹疼痛喜热抚熨。治宜取温和之法，温以辛散解表发汗，和以调和营卫和中。不可一味发汗，以免伤人体阳气阴液，亦不可单纯补正，以避闭门留寇之弊。
3 桂枝汤加味的方义辨析
基本方：桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、黄芪、金银花、石斛。加减：恶心呕吐者加姜半夏、姜竹茹；腹泻者加炒白术、葛根，去石斛；有口腔或肛门溃疡者加薄荷、竹叶；气血虚严重者加太子参、山药、鸡血藤、黄精；阳气虚甚者加熟附子。
桂枝汤原为张仲景《伤寒论》中治疗伤寒表虚证之经典方。方中桂枝温经通阳，解表发汗，是解表药；白芍能固腠理，和血脉，收阴气，缓中止痛，是和里药。两者合用，一开一合，使表邪得解，里气以和；生姜协助桂枝辛散卫表之邪，大枣助白芍、甘草安中缓急而和营血；姜、枣配合又加强了桂、芍调和营卫之功；甘草通经脉、利血气，能协助桂枝和畅血脉。桂枝汤不同于一般的发汗解表剂，名医秦伯未认为：“若变更桂枝或芍药的用量比例，均可改变其用途。如对偏阳气虚弱，畏冷而精神疲倦者，依据“劳者温之”的治则，常用桂枝汤酌减桂枝用量，加入黄芪(或党参或当归，甚至熟附子之类)，效果良好。”笔者据此义在桂枝汤的基础上，加黄芪益气固表，石斛养阴生津止汗，金银花外可清热解毒，内以养血止渴。同时可制桂枝之温燥，使白芍凉而不滞，共奏表解里和之功，故能获效。
4 病案举例
吕某，女，12岁。初诊日期1998年4月1日。患者于1998年2月初因颈项肿块，经某医院诊为恶性淋巴瘤后给予化疗。化疗1个周期后，出现发热。每日下午4时左右，先出现寒颤，继而发热，热度约在39℃以上，用用西药后热退，翌日复作。伴头痛、口渴、喜热饮、出虚汗、脱发、精神差、乏力、面色萎黄，舌红、苔薄白，脉细数。已用抗生素治疗半个月，热仍未解，改而求诊中医。根据病情辨证，属气血亏虚，又感外邪，治用桂枝汤加二花、石斛、黄芪、沙参。当日煎后急服，每2小时服1次，服药后啜饮温热米汤少许，以助药力。当晚体温降至37.5℃左右。3剂服完体温恢复正常出院。
作者单位：杨勤建 (湖北中医学院 430061)
孙桂鸿 (湖北医科大学)
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