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手术治疗陈旧性下颈椎骨折脱位 |
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，经颈围保护，6个月后摄X线片示骨性融合；2 例Frankel C级患者术前检查MRI提示脊髓有软化灶，无明显神经功能恢复，其余均有不同程度的恢复。术后脊髓神经功能Frankel分级变化为：术前B级1 例恢复至C级；C级7 例，恢复至D级5 例，2 例无明显变化；D级18 例，术后恢复至D级5 例，E级13 例；3 例Frankel E级颈肩酸痛不适患者术后症状消失。
3 讨 论
3.1 脊髓的减压 颈椎骨折脱位伴脊髓损伤的严重程度，主要来自致伤因素对脊髓的即刻损伤和继发性损伤［1，2］。受伤当时形成的急性压迫和脊髓毁损造成即刻损伤，伤后将造成脊髓灰白质的水肿，缺血坏死，直至形成空腔和凝固性坏死，不可逆转。各种原因不能及时治疗，导致陈旧性颈椎骨折脱位，颈椎一直处于成角、后凸的状态，致使脊髓持续受压，张力大，缺血改变，将造成逐渐加重的继发性损伤。一般主张在伤后早期(3～7 d之内)手术［3～6］。通过手术，彻底解除脊髓的压迫，改善脊髓血运，减小脊髓张力，脊髓可逆性的损伤才能得以恢复。本组研究表明：即使是较长时间的骨折脱位，解除致压因素后，脊髓可逆性的损伤均有不同程度的恢复。2 例Frankel C级患者术前检查MRI提示脊髓有软化灶，为不可逆性损伤，术后随访无明显恢复。
3.2 颈椎的稳定和生理曲度的恢复 有研究表明，即便是颈椎半脱位，如仅保守治疗，晚期将容易发生后凸畸形［7］。陈旧性颈椎骨折脱位，颈椎持续处于不稳和反曲状态，加重神经功能损伤。手术的目的是恢复颈椎正常排序和生理曲度，进行充分有效的植骨，以及内固定的即刻稳定，最终获得牢固的骨性融合。本研究中，3 例Frankel E级患者，虽然仅有颈肩酸痛不适，但因骨折脱位持续存在，症状逐渐加重，仍需复位植骨内固定，远期疗效满意。本组中除19 例单间隙融合外，对伤椎粉碎已失去支撑作用，或后凸成角严重，致使下位椎体后上缘压迫硬膜囊者，行一个节段椎体次全切除，并充分松解、切除后纵韧带，均能得到复位。我们认为，对于伤椎椎体次全切除后遗留间隙较长，植骨固定跨度大，应以钛网植骨为宜，其上下两端的利齿嵌入终板，稳定性强。本组早期1 例病椎体次全切除后植入长骨块，2个月后发生螺钉松动。生物力学表明，固定阶段越长，螺钉的锚固作用越弱。
随着内固定技术的不断成熟，获得牢固的骨性融合已不是难题，而颈椎生理曲度的恢复，则成为继植骨融合率后一个新的判定颈椎前路减压融合术疗效的标准［8］。颈椎生理曲度如得不到恢复，将使颈周肌群的协调、未手术部位韧带和椎间盘的弹性发生变化和失衡，加速邻近节段的退变。因此，颈椎曲度的恢复，对维持颈椎的远期稳定性和自身生物力学环境意义重大。恢复颈椎生理曲度关键在术中而非术后。本研究中我们体会，术中应重视恢复病变椎体的高度、植骨块的修整和钢板的预弯角度要符合颈椎生理曲度。为预防术后融合节段再塌陷，应取“马蹄形”三面皮质的髂骨块植骨，病椎次全切除后融合节段延长则选用钛网植骨。对于脱位时间长，周围软组织黏连严重，术中无法解剖复位，或者如勉强复位将加重脊髓的继发性损伤者，尽管尚未遇到，我们认为也应尽量恢复颈椎的生物力线和生理曲度，恢复椎管的容积。
3.3 入路的选择 本研究中除1 例伤后4个月双侧关节突均交锁，经前路松解复位不满意后行后路撬拨松解复位外，均选用前路手术。前路手术创伤小，入路简单，对凸入椎管的间盘、椎体后缘的压迫能进行直接、彻底的减压。尤其是前路手术能有效的恢复颈椎的生理曲度和椎间的高度，融合颈椎的前、中柱，稳定性强，融合率高。而后路手术当颈椎后凸成角时，对缓解脊髓压迫、张力、以及缺血并无作用，但可作为松解复位的联合切口。
陈旧性颈椎骨折脱位，脊髓持续处于受损状态，通过手术进行脊髓减压、稳定颈椎、恢复颈椎正常的生理曲度，才能使脊髓的可逆性损伤得以恢复，手术有积极意义。
【参考文献】
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