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自体髂骨移植联合BMP治疗四肢长骨干骨折不愈合 |
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线片显示为骨折端骨痂少，骨端分离，骨折线明显封闭，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。本组病例中1 例患者骨折不愈合发现时钢板已被增生骨痂包埋，术中取出困难。
3.1.2 影响骨折愈合的合并症因素 除了手术因素外，四肢长骨干的标准治疗还包括对影响骨折愈合的合并症的评价和治疗［7］，其中吸烟和大量饮酒是上肢长骨骨折不愈合的重要危险因素［8］。作用机制包括生理学机制(营养失调和周围末梢血管损伤)和行为机制(治疗上的不配合)［9］。因此，再次手术前必须戒烟戒酒。虽然尚未明确糖尿病是骨折不愈合的危险因素，但已有研究表明糖尿病会影响骨折的愈合［10］。因此术前必须控制血糖和血红蛋白A1c在最佳水平。
本组病例中有2 例患有糖尿病，其中1 例在术前检查时发现。
3.2 骨折不愈合的治疗 治疗骨折不愈合的金标准是加压钢板固定加自体骨移植，据报道该方法对骨折不愈合的治愈率达90％［2，11］，骨折的愈合主要取决于骨折断端的可靠固定和生物活性两方面因素［12］。坚强的内固定能消除骨折断端的剪力、移动或扭转应力，使骨折断端在短期内骨化，内固定加自体骨移植可以刺激骨折端，促进骨愈合。本组病例采用自体髂骨加BMP复合材料植入骨折端，诱导骨痂生长。
BMP是近年来人们颇为关注的新型骨生长因子，由一个结构和功能相似的多肽因子家族组成，在骨折愈合的过程中发挥着重要的作用。应用外源性BMP2可诱导骨及软骨形成，大大缩短骨折愈合时间，提高新生骨的质量［13］。2002年Govender等［14］通过BMP2对胫骨开放性骨折的治疗作用进行研究，结果表明闭合创口前给予rhBMP2复合胶原组较对照组骨折不愈合明显减少。
骨组织形成过程包括膜内成骨和软骨内成骨，且在成骨过程中受到多种因素的调节，BMP是其中唯一能够单独诱导间充质细胞向骨组织方向分化(即软骨内成骨过程)的生长因子，是骨组织形成过程中最关键的调节因子。研究表明，适宜浓度BMP可以促进间充质细胞向成软骨及成骨细胞方向分化［15］。张辉等［16］对骨折修复过程中骨折区BMP2表达的定量和定位研究发现，对BMP2的反应细胞主要是骨膜的衬里细胞、骨皮质成骨细胞、骨髓及血肿中的间充质细胞。未分化的间充质细胞同时可定向分化为具有各种表型的细胞。其在分化过程中受多种调节因子的控制，只有在BMP等生长因子的作用下，这类细胞才会分化成软骨和骨新生骨［17］。
由于骨折不愈合病例骨折断端多有无活性的硬化骨形成，术中不可避免需咬除无活性的骨组织，同时也造成了骨质缺损，加上原来的骨缺损，手术时必需植骨。一方面植骨可以连接骨折断端，引导新生的骨细胞通过骨折部位达到愈合；另一方面移植骨可以提供成骨细胞钙质和生长因子，刺激宿主骨成骨机能［5］。植骨一般采用BMP复合材料和自体髂骨联合植入，对于骨质缺损较多的病例，可混合植入同种异体骨，能解决骨质缺损的问题，同时髂骨松质骨中含有活的骨髓细胞具有骨诱导能力。髂骨和BMP复合材料均具有成骨能力，因此在骨折的愈合过程中起到重要作用。本组病人初次手术未行植骨或植骨不到位，可能是导致骨折不愈合的原因之一。再次手术时使用BMP移植复合材料联合自体骨360°四周植入，对骨质缺损较多者同时联合同种异体骨植入，至随访时43 例病人达骨性愈合，2 例虽尚未达骨性愈合，但有明显骨痂生成，说明术中植骨不失为有效的治疗手段。
自体骨联合BMP复合材料治疗骨折不愈合，充分利用了BMP诱导成骨细胞分化的能力，并通过自体松质骨和/或同种异体骨作为载体提供良好机械充填作用，减缓BMP的破坏吸收，延长其效应时间，大大提高了成骨细胞定向分化的数量和质量，促进骨折的愈合。
【参考文献】
［1］Mumaghan M，Lig，Marsh DR.Nonsterodal antiinflammatary druginduced fracture nonunion：an inhibition of angiogenesis［J］.J B上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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