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分阶段微创治疗胫骨近端粉碎性骨折 |
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bsp; 图3 Ⅱ期手术后X线片
端翘起顶压皮肤形成滑囊，无明显不适。患肢功能根据Johner²wruhs关节功能评定标准，优63 例，良25 例，可6 例，优良率为93.6％。典型病例见图1～4。
3 讨 论
3.1 传统手术治疗的弊端 胫骨近端移行部位形态不规整，皮质骨与松质骨交错，多肌群作用产生不均衡张力，在受到强大暴力时大多呈不稳定的长节段骨折，软组织损伤严重，常伴有开放伤，并且易出现张力性水疱，甚至发生骨筋膜室综合征。此时如选择手术，发生感染的危险性极高，并可能忽略创伤的其他并发症。即使手术条件允许，由于骨折极不稳定，术中复位较困难，广泛剥离骨膜进一步破坏血运，必然影响骨折愈合。如果等待条件好转后再行手术，由于瘢痕形成，骨折断端不清晰，复位更加困难，并破坏已经进行的骨折修复。并且传统解剖钢板和髓内针系统对胫骨近端骨折的固定本身就存在一定缺陷［2］。如整体支持力不足、控制近端对抗肌张力的稳定性差等。
3.2 手法整复外固定的利弊 单纯采用牵引手法复位或外固定支架治疗，能及时发现处理并发症，发生感染的可能性较低，对血运保护较好。由于胫骨位置表浅，断端较易控制，该处筋膜致密，有利于碎骨块的整复，在透视下达到功能复位并不困难，骨折可按期愈合。但是，治疗周期较长，需长期卧床制动。如开始功能锻炼过早，由于持续受到强大的伸膝装置及髂胫束的作用，近端可能出现后内翻，造成关节面倾斜。骨折完全愈合前在无内固定保护下负重，极易造成复位丢失，因此保守治疗常造成对线不良、骨折不愈合及膝关节强直［3］。同时长期使用外固定支架可能出现钉道感染和松动，如不得已提早去除外固定架，还可能引起畸形愈合［4］。
3.3 LISS的优越性和局限性 由于LISS独特的锁定系统，螺钉、钢板浑然一体，应力从骨折远近端经锁定螺钉传递至内固定器［5，6］，可看作是外固定架内置，固定牢固，主要以恢复力线和长度为主。其对胫骨上段强大的整体支持作用以及防止近端旋转、成角的稳定性，受到学者的肯定［2］。并且LISS解剖型设计，术中不需要塑形；钢板置于肌肉和骨膜间，有利于骨膜灌注；不需要广泛剥离达到解剖复位，有效的保护血运。在稳定性和微创方面明显优于普通内固定，但是不足的是系统本身无助于骨折的复位，钢板需要在骨折复位状态下安装，对于复杂骨折，则要考虑是否需要额外的内固定辅助［7］。对于断端完全失去对应关系的粉碎骨折，复位效果并不优于解剖钢板，选择小切口完全在透视下复位并保持内固定安放直至螺钉固定更加困难，并且此时如果钢板位置不理想，使用拉力复位器将骨质拉向钢板时，会使原有的复位失效。同时，作为早期手术本身，也同样存在着伤口感染和其他并发症的危险。
时骨折基本复位，断端相对稳定，Ⅱ期手术时只需避免较大暴力，小切口植入LISS起到“内支架”作用即可，不需复位，不影响已经进行的骨折修复，全程实现了微创结合牢固固定并且安全的治疗，术后可早期功能锻炼及下地。此时，患者应急反应期已过，情绪稳定，肿痛缓解，碎骨块稳定，术后锻炼依从性好，膝、踝关节制动时间不长，功能恢复也较快。
3.4 结论 分阶段微创治疗胫骨近端粉碎骨折是安全而有效的治疗方法，并且骨折粉碎愈重，合并开放伤者愈加适用。当然，保证第一阶段良好的功能复位是至关重要的。
【参考文献】
［1］王志强，汪琦，
金立国，等.股骨远端复杂骨折的手术治疗［J］.中国修复重建外科杂志，2004，18(1)：16²18.
［2］同志超，李忠，张?，等.AO微创内固定系统治疗胫骨近端骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13(8)：464²466.
［3］葛志斌，张前法，庞清江.重组合异种骨加钢板内固定治疗胫骨平台骨折［J］.中国修复重建上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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