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关节镜引导下胫骨平台骨折微创治疗 |
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手术方法 仰卧位，连续硬膜外麻醉，患侧大腿根部缚止血带，驱血带驱血后压力维持在600 mmHg。关节镜前内、前外标准入路，先行冲洗清除血肿，评估关节面骨折状态以及是否存在半月板、交叉韧带等结构的损伤。如没有台阶而仅仅是裂隙，表现为平台宽度的增加，可用大巾钳夹持内外侧平台关节线下方直至裂隙消失；如外侧平台塌陷，在胫骨前交叉韧带定位导向器下，直视下于塌陷骨折的中央钻入导针，然后空心钻顺导针钻隧道，顺隧道置入锤击棒，叩击推升塌陷的骨折面。在直视下先推升中央部位的塌陷，然后在塌陷区的3、6、9点位置依次推升复位。两种参照以判断复位的满意度，一是内外侧平台的关节面是否平整，二是平台上半月板是否与关节面贴合，根据关节面的稳定状态决定是否需要植骨。一般来说，如在探钩加压下复位的平台未再塌陷，可以不植骨，否则即在髂嵴上取一条状骨块沿骨隧道打入，再次检视关节内骨折复位情况，C臂机下见位置良好后即行内固定，先用克氏针固定，稳定后用2枚空心松质骨螺钉固定。一般来说，对于SchatzkerⅣ型及以下型骨折仅以2枚松质骨螺钉固定，如2枚空心松质骨螺钉固定不稳定，则根据需要于胫骨上段内或外侧采用小切口技术，作皮下游离，将解剖钢板插入使之紧贴骨干皮质，逐一拧入螺钉。如发现半月板损伤，一并行半月板成形或缝合，如交叉韧带的损伤失效，则暂不处理，留待6个月骨愈合后再做二期重建。
1.3 术后处理 术后弹力绷带加压包扎，关节腔置负压引流管24～48 h拔除。坚持“早锻炼、晚负重”的原则，膝关节屈曲锻炼要结合术中固定牢固程度及镜下观察在多大活动范围内固定无碍等情况，一般于术后3～5 d即开始逐渐无痛的主动屈伸患膝，下床扶拐行走时需支具保护患肢，根据骨折损伤程度及愈合情况决定术后2～3个月开始逐渐负重锻炼。术后第3天关节腔冲洗，注入玻璃酸钠，此后每周注入玻璃酸钠1次，5次为1个疗程。
2 结 果
25 例病人全部获得了平均25个月(9～45个月)的随访。几乎所有病人都存在液体渗漏的情况，表现为患侧小腿的水肿，但均在3 d内消失，无一例出现需要处理的术后并发症。25 例病人中，仅1 例考虑到稳定的需要使用平台外侧解剖钢板，其余24 例均只以2枚松质骨螺钉固定。5 例有交叉韧带覆盖滑膜的充血水肿，但纤维连续性无异常，张力良好，未予处理。4 例半月板损伤予以成形。随访后X线片显示25 例病人关节面残留台阶均小于2 mm，无骨关节炎的表现。按照Lysholm膝关节评分标准，25 例病人平均90.7分(76～96分)，膝关节活动度平均115°(100°～130°)，而获得主动屈膝90°的时间平均为22.7 d(12～45 d)。
3 讨 论
胫骨平台骨折的治疗目的是达到关节面的解剖复位，恢复正常的力线，坚强固定，最大限度地保护软组织，早期功能锻炼。最终是为了避免创伤性膝关节炎的发生，因此任何治疗都应当尽量恢复关节面的平整和关节的外形，努力减少关节面的台阶和间隙。
手术适应证的掌握因个人的理解而有所不同。笔者认为：a)不稳定的关节内骨折；b)骨折移位或塌陷超过5 mm；c)合并关节腔内其他结构的损伤即是手术的指征。传统的手术治疗是对胫骨平台骨折行切开复位内固定，但由于对膝关节周围软组织的切开或剥离较大，不仅可能引起组织的坏死、感染，更可能因封闭环绕结构的破坏而导致医源性的关节不稳。因此学术界多年来一直未曾停止对微创治疗的探索性研究，关节镜治疗即是其中努力的方向之一。
关节镜治疗胫骨平台骨折的历史至今已有20年，Fowble［1］在一项与切开复位内固定的比较研究中发现关节镜组病例100％解剖复位，远远高于切开组的55％，住院时间关节镜组是切开组的50％。Asik［2］报道使用关节镜治疗45 例胫骨平台骨折，随访3年的结果显示，仅1 例出现术后上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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