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小切口逆行交锁髓内钉治疗股骨下段骨折 |
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的固定，髓内针基本上不承受弯曲应力，髓内针从膝关节逆向插入骨折近端并通过股骨峡部后，防止了骨折复位后短缩和骨折断端旋转移位，骨折端均匀承受轴向压力，最大限度地克服了应力的遮挡，负重时又能保证骨折端紧密接触，刺激骨痂的生长，术后即可进行膝关节的功能锻炼［1］，关节功能恢复快，极少有黏连的现象发生，骨折愈合率高，是符合生物力学要求的弹性固定的方式。
确定逆行交锁髓内钉在膝关节的进针点是手术的关键，进针点要求在髁间切迹的中心点进针，此处正好是后交叉韧带起点的前方，我们选择的病例多为A型骨折，即便是正常人的股骨体以峡部为顶点向外弓隆，股骨干髓腔的中线与髓内针进针方向的引线不在同一直线上［2］，我们把股骨干仍然作为进针方向的参照体，使髓内针的引线和股骨干髓腔的中线尽量在同一直线上；膝关节要求极度的屈曲才能显露出股骨髁间窝，所以必须术前牵引使水肿明显消退，若股骨髁间窝暴露仍然不清楚，可剥离周围软组织，不可切开髌上囊，切口用足量的生理盐水冲洗，使关节保持清洁状态，减少术后骨关节炎的发生；髓内针的选择要合适，尽量选择较粗的髓内针，以减少髓内针断裂的发生，可根据术前X线片和扩髓时得出安放髓内针的大小；断端切口我们选择在股骨前外侧小切口，一般为5～7 cm，此处比外侧切口能较好地进入肌间隙，对组织的损伤小，出血少。尽可能不剥离骨膜，最小程度减少骨折断端的血供，对于骨折断端的小骨块，特别是带有肌肉血供的只需嵌在骨缺损处，无需辅助固定。对于较大的骨块我们主张使用丝线辅助固定，不主张钢丝辅助固定，虽然钢丝固定较为牢固，但可以增加对断端血供的破坏，增加骨不愈合或者延迟愈合的发生。另外在断端处将扩髓产生的骨泥植于此处以增加骨愈合的能力。
膝关节僵硬是股骨下段骨折常见的并发症，虽然逆行交锁髓内钉比以往使用的钢板螺钉固定所导致的膝关节僵硬大大减少，但其膝关节僵硬仍然是医生和患者最为担心的，其原因是由于逆行交锁髓内针进入关节腔后对膝关节造成了一定的伤害，髌腱炎及膝关节内外的异位钙化，黏连而导致的关节挛缩、关节内积血，血肿机化后引起的髌股关节和胫股关节的黏连造成膝关节伸曲活动度的减少；此外创伤和手术后的炎症反应等产生大量的酶类破坏了软骨基质，导致关节软骨退变是造成膝关节远期功能障碍的主要原因［3］，所以术中注意不损伤股四头肌伸膝装置，勿切开髌上囊，术后应用大量生理盐水冲洗关节内的积血和各种组织碎屑(骨、软骨、滑膜及软组织)，这些组织遗留在关节内可引起关节交锁和软骨磨损，刺激滑膜造成组织肿胀、关节黏连和疼痛。徐瑞生等［4］使用几丁糖预防关节黏连，保护和营养关节软骨，为临床预防关节黏连提供了一个良好的方法。第24小时后开始CPM功能锻炼，最好能在镇痛下进行以降低患者的疼痛，有利于消肿和减少黏连。
【参考文献】
［1］田敏，高加智，孙磊，等，逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上A型骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(24)：16931695.
［2］郭世绂.临床骨科学［M］.天津：天津科学技术出版社，1988：745750.
［3］董金波，王维山，史晨辉，等，关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨远端A型骨折疗效探讨［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(6)：419421.
［4］徐瑞生，吴洁石，薛骏，等.医用几丁糖预防逆行带锁髓内钉固定术后膝关节黏连的临床观察［J］.中国矫形外科杂志，2006，24(14)：19121913.
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