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手术治疗颈部烧伤瘢痕挛缩24例 |
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【关键词】 颈部烧伤 瘢 痕 手术治疗
颈部皮肤较薄弱，组织疏松弹性好，烧伤后易引起外观畸形及功能障碍，轻者直接影响外貌及头、颈部活动功能，重者可引起广泛颏颈胸黏连，并可影响语言、咀嚼、进食、呼吸等功能，甚至影响下颌、颈椎骨组织的发育以致变形。治疗目的在于解除颈部的强迫姿势，恢复或改善功能及外形。自2001年以来，我科收治颈部烧伤瘢痕挛缩24例，瘢痕松解后经植皮及皮瓣转移修复，效果良好，报道如下。
1 临床资料
本组24例，男11例，女13例，年龄8～54岁，病程6个月～4年，平均15个月。根据传统四度分类法[1]：I度畸形8例，II度畸形11例，III度畸形3例，Ⅳ度畸形2例。
2 治疗方法
本组I度畸形均为条索状或蹼状瘢痕挛缩，分别采用单个或多个“Z”成形术3例，五瓣成形术2例，推进皮瓣3例;II度畸形多为颈前区片状瘢痕，采用局部皮瓣或邻位皮瓣3例，瘢痕切除全厚皮片移植2例，局部皮瓣或邻位皮瓣加皮片移植4例，扩张后皮瓣2例;III度畸形采用单侧或双侧邻位皮瓣加皮片移植2例，全厚皮片移植1例;Ⅳ度畸形采用邻位皮瓣加皮片移植1例，分次瘢痕切除全厚皮片移植1例。
根据患者年龄、瘢痕性质、挛缩程度、组织缺损的深度及范围、周围有无正常皮肤可利用和皮肤松弛条件，以及经济状况及外观形态要求等确定修复方法，以简单有效为原则。术中患者仰卧，肩部垫枕，充分伸展颈部，瘢痕切除彻底，完全松解挛缩，充分止血。局部皮瓣转移手术操作简单，术后抗挛缩能力强，质地柔软，功能与外观理想，有条件时应列为首选，包括“Z成形”或“五瓣成形”，推进皮瓣等，必要时辅以植皮，此方法能解决大部分I度瘢痕挛缩。II、III、Ⅳ度瘢痕挛缩以颈部局部皮瓣或邻位皮瓣+皮片移植为首选，既补充了颈部皮瓣组织量的不足，又避免了大面积皮片挛缩的颈部继发畸形，且可加深颌颈角、增加颏突的丰满程度，使颈部的外形及功能得到全面恢复，因皮瓣的自然扩张，术后经锻炼皮瓣宽度能进一步扩大。如颈部周围无正常皮肤残留者，多以大张中厚皮片分区移植修复。颈部瘢痕范围较大者，将颈部皮肤分为颏下区、颈前区和胸前区，植皮首选完整大张，胸前区单独处理。创面用皮片覆盖后在中部保留数个网眼状切口，加压包扎。术后10天拆线。愈合后在供皮区和植皮区使用瘢痕贴、弹力套等进行康复治疗。坚持颈部功能锻炼，常规佩戴颈托6个月。
3 结 果
近期疗效，24例中因皮片移植后皮下血肿致皮片部分坏死1例，经补充植皮后愈合;打包包扎压力不均致皮片散在坏死2例，经换药后愈合;皮瓣远端部分坏死2例，经换药后愈合;余19例皮片及皮瓣移植后均成活良好。远期疗效：因皮片移植后继发挛缩行2次手术治疗1例;缝合处呈线状瘢痕增生3例。术后加强抗挛缩治疗及功能锻炼，早期佩戴颈托等，经6个月～2年随访，颈部外形及功能恢复满意。
4 讨 论
4.1 手术时机 颈部瘢痕挛缩宜在伤后6～9个月，待瘢痕成熟、软化后进行治疗。但对于严重挛缩，造成颏颈黏连，尤其是影响儿童生长发育时，治疗应提前进行。
4.2 手术注意事项 手术将挛缩的瘢痕组织部分或全部切除，术中肩部垫枕使颈部后仰以获得充分的松解复位，并显示出正常深度的颌颈角。如颈部瘢痕充分切除松解后颌颈角仍不明显者，应予加深。手术时可从颌下三角区做一脂肪瓣翻向颏部，加长颏突，从而使颌颈角更为显著[2]。治疗过程中尽量保持颈部后仰体位。
4.3 积极预防，减少瘢痕挛缩发生 积极预防颈部瘢痕挛缩，其重要性超过手术治疗[2]。严重颈部烧伤，往往伴有吸入性损伤，传统的治疗方法是先抢救生命，之后再视情况选择手术时机，采用中厚皮或刃厚皮片覆盖。结果术后皮片瘢痕常挛缩明显，严重影响患者颈部的外观及功能。故烧伤早期积极进行创面处理，手术时机尽可能提前，在自体皮源充足条件下，优先考虑功能部位的创面修复。尽可能移植全厚皮，有利于抑制瘢痕增生、颈部功能恢复[3]。术后采用抗挛缩措施及功能锻炼可减少瘢痕挛缩的发生或减轻瘢痕挛缩的程度，一旦出现颈部瘢痕挛缩，大多需手术治疗，而手术治疗也只是颈部康复的一部分。不管选择何种手术方式，功能锻炼都是必不可少的。充分的术前锻炼可降低手术难度，提高手术效果。术后积极进行功能部位的被动和主动锻炼可使手术中未能完全松解部分继续松解，使皮瓣自然扩张，并防止再挛缩及黏连。
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