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腹主动脉瘤腔内隔绝术的治疗 |
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符伟国
1 腹主动脉瘤概况
在动脉瘤中，腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是最常见的，其90%是动脉粥样硬化所致。多发病于40岁以后，男女比例为10∶1。腹主动脉瘤的最终结局是破裂，如为前壁破裂，其病死率高达90%。手术切除动脉瘤同时重建腹主动脉血流是行之有效的传统治疗方法。目前择期手术死亡率低于5%，但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的高龄病人，其手术死亡率可高达60%［1］，这对于病人心理和生理无疑是十分沉重的打击。寻找一种简单、有效、微创、病人易于接受的治疗方法成为20世纪末各国血管外科和介入放射科医师努力的方向。
2 腹主动脉瘤腔内隔绝术概述［2］
腹主动脉瘤腔内隔绝术(endovascular exclusion of abdominal aortic aneurysm)的基本原理：在DSA动态监测下，将一段适宜的人造血管内支架经股动脉导入主动脉内，在腹主动脉瘤近远端以内支架将人造血管固定在正常动脉内壁上，在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔绝，达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的。1991年阿根廷血管外科医生Parodi首先将腔内隔绝术用于腹主动脉瘤治疗并获得成功［2］，引起世界范围内的关注。至今已实施了数千例，世界上多个医学研究中心已证实了这一手术的可行性及优越性［3，4］。这一手术最主要的优点是大大减轻了手术的创伤程度；降低了传统腹主动脉瘤切除术后常见的心、肺、肾等重要脏器并发症的发生率；失血量少，术中、术后输血少甚至可不用输血。使那些有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得救治希望［2］，病人的生理和心理承受压力大大减轻，从而使一些较小的腹主动脉瘤病人亦愿意接受手术。随着产品和技术的发展，某些复杂的腹主动脉瘤、不适宜手术治疗或手术成功率较低的腹主动脉瘤也能获得有效治疗［5］。开展这一手术的必要条件：(1)具备良好的手术室内血管造影学监测设备；(2)足够可供选用的各种导管、导丝、人造血管和人造血管内支架；(3)具备能够在紧急情况下进行腹主动脉瘤切除术的血管外科医师；(4)具有血管外科和介入放射科默契合作的经验。目前实施该手术平均耗时150分钟(75～489分钟)，平均失血量570ml(100～2600ml)［6］。手术可在全麻、硬膜外或腰麻下进行，围手术期死亡率约0～25%［3，7］，平均住院日2～4天［8］，手术成功率92%～96%［9］，因手术失败中转传统手术约0～6%［3，8］。
2.1 腹主动脉瘤腔内隔绝术的适应证和禁忌证［3］
腹主动脉瘤腔内隔绝术的适应证：(1)传统腹主动脉瘤切除术病人；(2)对造影剂无过敏反应；(3)肌酐水平<221μmol/L(2.5mg/dl)。
腹主动脉瘤腔内隔绝术的禁忌证：(1)近端腹主动脉瘤瘤颈长度<1.5cm和(或)直径>2.8cm；(2)髂总动脉直径>11.5mm；(3)髂外动脉直径<6mm；(4)近端瘤颈角度>60°；(5)髂动脉多处硬化或弯曲度>90°，尤其伴有广泛钙化者。(6)肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。
2.2 腹主动脉瘤腔内隔绝术的操作要点
现在人造血管内支架研究已进入第三代［8］，操作技术趋于成熟。这一手术的关键点：(1)术前准确测量各项参数是手术成功的基础，它与人造血管内支架规格和类型的选择以及术后“内漏”的发生有关。由于CT能清楚显示瘤体内的附壁血栓，因此对肾下主动脉近远端直径、髂动脉直径和瘤体的测量，螺旋CT较DSA优越，但肾动脉下至髂动脉分叉的实际长度，则是术中用导丝实际测量更为准确。(2)术中准确标记定位肾动脉开口、主动脉和髂动脉分叉处也是必不可少的重要步骤。当近端腹主动脉瘤瘤颈长度大于2cm时，人造血管内支架顶端的第一个金属标记可置于肾动脉开口下方，当近端腹主动脉瘤瘤颈长度为1.5cm时，可将人造血管内支架顶端的第二个金属标记置于肾动脉开口下方，既可固定人造血管内支架，又确保双肾动脉正常血供。对腹主动脉瘤累及髂动脉者，应该保证一侧髂内动脉的血流，以维持盆腔脏器及臀肌的血供。否则，必须在腹主动脉瘤腔内隔绝术的同时，加做一侧髂内动脉-髂外动脉转流术。
2.3 腹主动脉瘤腔内隔绝术的判定标准［10］
腔内人造血管内支撑术的判定标准：(1)技术成功(technical success)：人造血管内支架导入顺利，准确定位和释放，术后即刻动脉造影显示移植物周围无持久渗漏(<48小时[1] [2] 下一页
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