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21例医源性肝外胆管狭窄的处理体会 |
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cm。影像学检查为手术提供依据，并肯定影像学检查在诊断胆管狭窄中的实用价值。
3.3 胆管显露和手术原则
肝外胆管狭窄处理以彻底去除病灶，重建理想的胆肠通道，确保有效的胆汁引流为手术原则［1］。肝外胆管能否充分解剖显露是保证手术成功的关键问题。作者体会：肝外胆管狭窄段位于胆总管，范围局限，狭窄段以上胆管均有明显扩张，胆管解剖显露多较容易。对于高位胆管狭窄、肝外胆管多无明显扩张，狭窄段胆管硬化闭塞，肝十二指肠韧带疤痕挛缩悬吊，此时解剖显露肝外胆管往往很困难。在这种情况下应根据术前影像学检查显示，充分解剖分离第一肝门处纤维结缔组织，于胆管投影部位试穿抽出胆汁并沿针刺方向切开胆管。肝脏方叶有碍时予以楔行切除或纵行切开显露Ⅱ级胆管。另一方法可经肝圆韧带左侧2cm纵切开左肝组织，显露左肝管横部并切开，在探子引导下扩大切开肝管汇合部，肝或胆总管(逆行法)。无论何种寻及显露狭窄段以上胆管的径路方法均以完成理想的胆肠吻合为主要目的。
肝外胆管狭窄的术式选择关系到治疗效果，满足于简单的胆肠吻合术式有时不能彻底解决问题，且复发率高。要求对狭窄段以上胆管施行扩大切开，如涉及Ⅱ级胆管者应做成形术，有些病人亦需行肝段切除，最后采用大口径胆肠吻合的联合性手术，这样才保证有效的胆汁引流［2］。我们对高位胆管狭窄病人分别采用肝总管扩大切开，左右肝管成形左肝管扩大切开与空肠Roux-en-Y吻合的联合性手术。胆总管中上段狭窄采用肝或胆总管扩大切开与空肠侧侧Roux-en-Y吻合。对胆肠吻合口狭窄者予以拆除或成形重建胆肠吻合术。全组病人随访结果满意，较理想者17例(89.5%)，差2例(10.5%)。技术要求胆肠吻合口直径>2.5cm，吻合口无张力，血运良好，空肠袢长度40～45cm，无扭曲悬吊。对于胆管扩张，缝合技术可靠，吻合口足够大者可不置放T管支架引流［3］。胆管扩张不明显，管壁增厚僵硬，炎症未得到控制或行左右肝管成形，左肝管扩大切开者应置放T管或Y形支架管，时间不少于半年。
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