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弥漫性脑肿胀临床分析 附46例报告 |
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例的50%。其中点片状出血灶累及部位大脑半球基底节区9例、胼 胝体6例、丘脑区3例、小脑实质2例和脑干背侧3例。中线结构无移位33例，13例中线结构不 同程度移位，最大移位距离2.0cm。8例合并薄层急性硬膜下血肿，6例合并颅骨、颅底骨折 。
1.4 治疗方法
1.4.1 手术治疗 13例根据CT中线结构移位、瞳孔变化及神经定位体征做了大脑开颅行 内外减压手术。其中术后死亡6例，3例48小时内死亡，3例存活20天以上死于并发症。存活7 例中4例预后良好，3例残留中度神经系统障碍。
1.4.2 保守治疗 33例未做手术治疗，处理方法：(1)保持呼吸道通畅，充分供氧，维持 血氧饱和度95%以上，必要时气管切开或使用呼吸机。(2)应用大剂量激素：地塞米松，每次 1mg/kg静注，每6小时1次，连用8次，头两次5mg/kg。(3)脱水，利尿：视情况用20%甘露醇1 25～250ml快速静滴，每8小时1次，连用3～5天，脑肿胀明显者加速尿20mg静注，每8小时1 次。(4)改善脑微循环：10%葡萄糖250ml加维脑路通400mg，尼莫通50ml慢滴，每日1次。(5) 神经营养治疗：用胞二磷胆碱，脑活素，脑多肽。(6)预防及治疗并发症：常见的有肺部感 染，应激性溃疡，成人呼吸窘迫综合征。(7)支持治疗及保持内环境的稳定。本组行保守治 疗33例中有16例因临床表现危重，伤后6小时内死亡7例，20天后死于并发症9例。存活17例 中7例恢复良好，10例留有不同程度神经系统障碍。
1.4.3 治疗结果 恢复良好11例并能生活自理，重残13例占总病例的28%，死亡22例占总 病例的47%。作者体会CT所示点状出血部位、GCS评分和预后关系呈线形相关，CT所见的点状 出血部位越接近中线和脑干，GCS评分越低，其预后结果越差。
2 讨论
2.1 CT表现
Zimmerman总结了DBS的CT表现为：(1)双侧大脑半球弥漫性肿胀，脑室脑池系统受压变 形缩小或消失。(2)胼胝体、大脑半球白质、三脑室附近及脑干单发或多发散在点状出血灶( 直径<2cm)。(3)无占位性损伤，不引起中线结构移位。(4)伤后2～3周脑水肿消退，基底池 ，穹窿面蛛网膜下腔有较早增宽趋势，双侧脑室萎缩性扩大和大脑半球白质内局灶性低密度 ［3］。本组46例颅脑损伤病人CT特征符合DBS诊断，其颅脑损伤机制多发生于交通肇 事，占93.5%。伤后即刻意识障碍，呈持续性昏迷，GCS低于9分，无中间清醒期。从CT结果 所见单发或多发散在点状出血灶越接近中线、越接近脑干，GCS评分越低，其预后结果越差 。DBS的CT表现不像其它颅内血肿有明显的占位效应，但病人临床症状和体征却非常严重， 有人称之为临床与CT分离现象［4］。对脑白质内小的出血灶(直径<0.5cm)往往由于 CT部分容积效应所掩盖，46例病人中仅有50% CT表现有单发或多发散在点状出血灶。
2.2 诊断
在临床诊断主要根据三方面：(1)旋转暴力致伤者。(2)伤后立即昏迷，呈持续性。(3) 影像学改变。MRI诊断的敏感性明显优于CT，而T2加权图像明显优于T1加权图像，后期追踪( 数月后)可见脑实质萎缩及局灶性低密度灶［5］。值得提出的是尸检中发现，临床上 诊断为原发性脑干损伤的病人，脑干、胼胝体等处同样有局灶性改变，脑白质有广泛性损害 ［6］。
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