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心血管病人非心脏手术时围手术期处理 附132例报告 |
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张心肌病并心衰，瓣膜病并心衰各1例。
1.2 术中及术后情况
72例高血压病人，术中因血压剧烈升高，收缩压超过24kPa(180mmHg)或舒张压超过15kPa( 110mmHg)，应用降压药物31例次(每次佩尔地平0.5～1mg或乌拉地尔25～50mg)，19例次发 生 在麻醉诱导或苏醒期，12例次发生在术中；因血压过低，收缩压低于11.5kPa(80mmHg)，或 心率≤50/min，应用血管活性药(每次麻黄碱10～15mg或阿托品0.2～0.5mg静脉注射)18 例次。并用降压药和血管活性药物6例。术前应用抗高血压药物者和未用药者，术中出现血 压 剧烈波动的例数分别为4例(4/17，23.5%)和19例(19/55，34.5%)。出现心肌缺血(ST段明 显下移)12例 ，其中8例源于高血压Ⅱ、Ⅲ期病人，5例发生在血压升高时，3例发生在血压下降时；4 例源于术前合并心肌缺血的病例，手术创伤大，时间长，失血失液较多。术后心梗4例，其 中3例属再发心梗。本组术后死亡8例：(1)心梗3例(再发心梗2例)。3例病人年龄均在65岁以 上，手术为开腹胃肠癌根治术，术前制定了周密的麻醉方案，术中密切监测和管理，但仍有 1例术中出现血压升高，应用佩尔地平，每次1mg，共用两次；1例出现心率增快≥140/min， 应用了 去乙酰毛花甙丙(西地兰)；术后均清醒拔管，1例在回病房后立即再发大面积心肌梗死死亡 。另2例分别在术后3天和7天在低氧血症及肾功能不佳的基础上发生心梗，抢救无效死亡。 (2)心衰2例。年龄分别为66岁和70岁。术前经内科治疗在心衰得以控制的基础上，转入外科 1周(1周内未继续应用营养心肌、降低心脏负荷等治疗)后实施手术。1例胃癌行全胃切除 术，另1例超骶前直肠癌根治术，后者麻醉诱导时血压剧升，CVP(中心静脉压)值由1.18kPa (12cmH2O)突升至2.65kPa(27cmH2O)，经控制液体输入，利尿等措施，15分钟后CVP恢 复到术前水平；术后血压下降，但因心功能极差，术前术中大量失血和失液不能及时补充， 终至循环衰竭导致肾衰而死亡。(3)感染性休克2例。1例85岁，胆囊坏疽，另1例75岁， 坏 死 性胰腺炎。术前均有心绞痛病史，前者术中因血压下降，ECG出现明显的ST段下移。2例病人 术中CVP均较高，≥1.37kPa(14cmH2O)，最终病人因休克未能纠治，术后合并ARDS及肾功 不全多器 官衰竭死亡。(4)脑梗死1例，术前除EKG表现ST段下移外，无其它有关症状，但麻醉诱导时 出 现严重的血压下降，由20/10.6kPa(150/80mmHg)降至10.6/8kPa(80/60mmHg)，手术开始时 血压短暂恢复后，血压再度下降至14.7/8kPa(105/60mmHg)，持续2小时15分钟，手术结束 后病人一直未醒，后经神经内科医生和CT片证实为大面积脑梗死死亡。
2 讨论
术中血压波动或心肌缺血与围手术期心血管病人非心脏手术死亡率密切相关。术前由内科 、外科和麻醉科医生协商对病人作好充分的术前评估、准备，可大大减少术中、术后心脏并 发症的发生，从而改善预后。
2.1 心血管病人非心脏手术围手术期的管理
2.1.1 术前评估及准备：(1)高血压病人术中的血压剧烈波动可引起术中及术后心脑血管 意外。研究证明术前经过系统抗高血压治疗者，其术中血压波动及心肌缺血的发生率明显减 低［1］，本组术前应用抗高血压药者，术中发生血压波动的次数明显低于未用药者 。因此高血压病人术前应做充分准备：如果病人属轻中度高血压即舒张压的值在1.26～1 .46kPa(95～110mmHg)，不必推迟外科手术，但对服用降压药者应继续服至术晨，以防心 率、 血压的反跳升高。但血压的高低并不是高血压病人术中心脏并发症的产生的主要因素，重要 的是高血压引起的靶器官尤其是心血管的损害，如果高血压病人ECG显示左室肥厚，此病人 属高危病人。据报道［2］在高危的心血管病人非心脏手术中伴有左室肥厚与无左室 肥厚比，其术后心肌缺血发生率明显增高(分别是20/26占77%，57/135占42%)，因此对Ⅱ、 Ⅲ期的高血压病人术前更要作充分准备。对严重的高血压病人舒张压≥1.47kPa(110mmHg) ，最好适当推迟外科手术，如病情允许应在门诊接受几天或几周的抗高血压治疗，从而降低 术中心肌缺血的发生率。如为急诊手术，也可小量应用速效的降压药，缓解诱导时的血压剧 升，但高血压病人急诊手术的死亡率明显高于择期手术。本室对血压急升超过基础血压20% ～30%，经适当加深麻醉仍未下降者目前应用新型钙通道阻滞剂佩尔地平，每次静注0.5～1 .上一页 [1] [2] [3] 下一页
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