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血栓弹力描记图在肝移植手术中的应用 |
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吴琦 王景阳
血栓弹力描记图（TEG）能针对某一全血标本的 凝血功能作全面的考查，分析血块形成和纤维蛋白溶解( 纤溶)的全过程。并可设置于手术室或麻醉准备室内的一种小型装备，能在20～30分钟 内 提供凝血因子、血小板功能和纤溶等有关信息，它的优越性正日益受到临床医师的重视。
TEG的原理
TEG含有两个必须的机械部分：一部分是不停振荡的 加热小杯(恒温37℃)，另一部分是 由扭转线垂吊的垂针。将0.35ml的新鲜全血置于小杯中，当杯中的血液仍保持液态时 ，小杯的活动不影响垂针。此时TEG描记图上表现为一直线(图1)，而当血块开始形成时 ，纤维蛋白细丝就把小杯的运动与垂针的运动联系起来，随之血块提供的切应力和弹力通过 垂针传导，经放大后即可得到相应宽度的TEG描记图。它既可通过换能器输入电脑成像， 也可直接记录在走纸速度为2mm／min的热敏纸上。
TEG的参数与意义
TEG能传递大量的凝血状态的信息，它是通过几个重要的参数反映出来的。基本的参数包 括：反应时间（R）、血块生成时间（K）、血块生成率（α角）、最大宽度（MA）、最 大宽度60分钟后宽度（A60）、血块溶解指数（CLI）、全血块溶解时间（F）(图2) 。
图1 TEG原理模拟图
图2 TEG参数
TEG各参数均有明确的定义。R为样本置入小杯的时间至TEG曲线宽度达2mm的 时间 ，表示纤维蛋白开始生成的速度和血浆凝血因子及循环抑制物活力的功能状态有关，其正 常值6～8分钟。K则从R的终点至TEG宽度达20mm的时间，反映纤维蛋白交联的情 况，取决于内源性凝血因子、纤维蛋白原和血小板的活力。R＋K时间正常值10～12分 钟。α角是从R时间终点向K时间在TEG曲线上的对应点所引直线形成的角度，它反映了 整体血块形成的速率。与纤维蛋白原浓度及血小板功能状态有关，正常值50～60°。 MA即TEG曲线最大宽度数值，反映了血块的最大强度，纤维蛋白及血小板的状态对其数 值影响最大，正常值50～70mm。A60从字面上即可明确其定义，其与MA之比（A 60／MA）×100％称全血块溶解指数（CLI），正常值应大于85％，它反映了由 于血块溶解所致的整体血块的减少。F即从MA的时间至TEG宽度重归0所持续的时 间，正常值大于300分钟［1］。
TEG的分析
不同的凝血状态所形成的TEG图形各不相同［2］(图3)。
A：正常TEG图 B：血友病 C：血小板减少症
D：纤维蛋白溶解亢进 E：高凝状态
图3 不同凝血状态 的TEG模拟图
高凝状态 高凝状态很难以常规的凝血试验检出，除非血小板计数或纤 维蛋白原浓度显著升高。但是它 在TEG图上有明确的特征：短的R时间，α角超过60°，MA超过70mm。
纤溶状态 纤溶亢进是导致肝脏手术围术期出血的凝血异常的重要因素 之一。实施肝叶切除的病人由于 种种原因-残余肝叶不足以清除肝叶切除所释放的纤维蛋白溶酶原激活物，或者间歇阻断肝 血流而导致肝缺血，最终影响这些激活物的清除，易发生纤溶亢进，有时甚至是暴发性纤溶 。通过测量TEG图上CLI及F两指标就能获得纤溶活力的重要信息，当CLI＜85％ 或F＜300分钟结合临床就可检出纤溶亢进的存在。
血小板状态 血小板对于维持正常的凝血状况具有重要作用。而通常的血 小板计数无法让医生评估血小板 活力。离体的血小板功能试验既费时又复杂，难以适应术中多变的需要。研究表明，TEG 的MA与血小板数量及对胶原和FDP的聚集反应有明显相关性。
肝脏移植手术中的应用
预行肝脏手术的病人常存在凝血和纤溶两个系统严重的紊乱。典型肝硬化病人除了因子Ⅰ和 因子Ⅷ外，所有凝血因子浓度水平降低；巨脾所致的血小板减少，血小板功能减退及原发性 纤溶。常规凝血试验难以及时反映术中体内凝血功能变化的真实情况。
原位肝移植（OLT）病人除了患有肝细胞疾患的影响，在无肝期，无凝血因子生成、凝 血 抑制物和激活物消除减少。这些都增加了纤溶亢进的倾向性。围无肝期大量失血又导致了稀 释性凝血障碍。至[1] [2] 下一页
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