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单侧肝胆管阻塞引起重症胆管炎16例诊治体会 |
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徐俊奇 褚军
［关键词］重症胆管炎；肝胆管阻塞
［分类号］R657.4+5 ［文献标识码］A
［文章编号］1005-6483(2000)02-0121-02
1990年1月至1998年8月，我科共收治单侧肝胆管阻塞引起的重症胆管炎16例，术前其巩膜和皮肤均无明显黄染。此类病人与肝胆总管梗阻所致重症胆管炎相比，有其本身特点。现报道如下。
临床资料
一、一般资料：本组16例，男5例，女11例，最大年龄68岁，最小25岁，平均46岁。巩膜皮肤均无明显黄染。入院时即诊断为单侧肝胆管阻塞致重症胆管炎者4例，术前诊断者11例，术中诊断1例。
二、诊断诊据：①持续性右上腹不适，胀痛，或持续性疼痛阵发性加剧。②畏寒发热，体温高于39℃。③血压降低，收缩压小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏超过100次/分。④精神症状，如烦躁不安，谵语。⑤B超或CT提示一侧肝内胆管结石和或扩张。⑥术中见一侧肝内胆管流出脓性胆汁。
三、梗阻的部位及原因：右侧肝胆管及其分支结石5例，伴右肝胆管开口处狭窄1例。左肝胆管及其分支结石11例，伴左肝胆管开口处狭窄2例。
四、胆红素水平：总胆红素平均(22±6.3) μmol/L，直接胆红素平均为(8±1.7) μmol/L，间接胆红素平均(14±4.6) μmol/L。
五、手术时间：入院3 d内手术者14例，3 d以后手术者2例。
六、手术方式：16例均行胆总管切开，未切除胆囊者均将胆囊切除，取出结石，解除胆管狭窄。针对左胆管结石或狭窄所行手术为T管胆总管引流、左外侧叶切除术7例，T管胆总管引流、左半肝切除术2例(患者结石伴左肝管开口处狭窄)，U管引流、左肝实质切开取石术2例。针对右肝胆管结石或狭窄所行手术为胆总管切开取石加T管引流术3例，右肝后叶下段切开取石加U形管引流术1例，肝方叶部分切除、右肝胆管狭窄切开并取石加胆总管-右肝管大口、空肠Roux-Y吻合术1例。
七、并发症：术后胆道出血1例，经再次手术行肝动脉结扎痊愈。
八、治疗结果：1例经B超检查提示右肝内残余结石，仍感右上腹疼痛，其他病例均症状消失。随访2年者11例，无结石复发。
讨 论
一侧肝胆管结石，梗阻感染，通过胆道静脉返流，细菌进入血液并大量繁殖，引起败血症。胆汁酸对心血管、消化等系统有损害，故一侧肝胆管梗阻并感染也可出现高热、血压下降、精神症状等重症胆管炎的表现。但另一侧肝胆管通畅，其肝细胞代谢正常，故胆红素水平在正常内或稍高。因而不致巩膜和皮肤的肉眼黄染。本组16例均说明这点。但一侧梗阻所致重症胆管炎和完全梗阻所致者相比有显著区别：①症状和体征相对较轻；②休克易纠正；③病情进展较慢，可争取更多时间进行手术前准备。
一侧肝胆管结石，重症胆管炎，相对完全梗阻者症状较轻，经治疗后休克多可纠正。但病因未解除，病情发展，可致多器官功能衰竭。故仍须遵循尽早手术的原则。术中常见：①胆总管不扩张或轻度扩张。②左肝内胆管结石常伴有该肝叶萎缩，并可在肝表面触及结石。③右肝内胆管结石时，有的肝段表面水肿，或有网膜粘连附着，形成脓肿者可抽出脓性胆汁或脓液。
在胆总管不扩张的情况下，为了寻找胆总管，而左肝表面又可触及结石时，可先进行左肝外侧叶切除术。特别再次手术，找胆总管困难时，可在肝创面，经肝胆管的分支用胆道探子向下引导寻找胆总管，以便切开胆总管，探查左右肝胆管的开口处，检查是否有狭窄，流出的胆汁是否清亮。右肝胆管的显露较困难，有时需要切除部分肝方叶，才能很好显露狭窄段。术时争取行胆管大口-空肠吻合术。本组1例右肝胆管开口处狭窄，行胆总管加右肝胆管大口-空肠Roux-Y吻合术，术后情况良好。
肝内胆管结石的治疗原则仍为“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”，术中在患者生命体征平稳的情况下，应尽可能做到这一点。并且，术中生命体征平稳，急诊行肝叶切除是可取的。本组左肝内结石，或左肝胆管狭窄者，大部分行左肝外叶或左半肝切除。
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