【摘要】目的 了解保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤的效果。方法 回顾性分析1999年3月至2008年3月间经保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤48例的临床资料。结果 所有肿瘤均全切除，随访期24个月，症状均明显改善，无手术并发症，术后可早期下床活动，随访远期效果好，无肿瘤复发，无脊柱畸形或椎间关节滑脱。结论 保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤，术后康复时间短，脊柱稳定性好，是一种安全、有效的手术方法。
【关键词】 椎管内肿瘤 手术 半椎板开窗
神经鞘瘤、脊膜瘤是最常见的椎管内髓外硬膜下肿瘤[1]，以往多采用切除2～3个椎板以上的全椎板手术入路。近9年来我们采用保留椎板骨桥“开窗”术治疗椎管内髓外硬膜下肿瘤48例，疗效满意，现将其报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例中，男22例，女26例;年龄17～72岁，平均48.2岁;病程10d～5a，平均1.2a。临床表现：出现根性疼痛为主18例次，一侧或双侧肢体麻木32例次，胸腹部束带感10例次，出现感觉障碍平面25例次，肢体肌力减退45例次，大小便困难8例次，平面以下单侧或双侧肢体皮肤温度下降、干燥17例次。所有患者均行MRI检查，肿瘤位于颈段20例，胸段12例，腰段16例。肿瘤长度0.8～7.0cm，平均2.8cm。26例行CT检查以了解骨质改变、椎间孔扩大的程度。经病理确诊神经鞘瘤42例，脊膜瘤6例。
1.2 手术方法
因手术区域极为局限，手术前定位必须精确：(1)在MRI上确定肿瘤所属节段，颈段、腰骶段脊柱解剖结构特征明显，易于辩认。胸椎定位则相对困难，以主动脉弓对应第4胸椎的判断有时可能会出现一个节段的误差，本文改用肋椎关节作为定位标志。(2)手术标记，寰椎棘突缺如，颈5棘突较颈6棘突明显变小而尖，颈7棘突为不分叉结节，术中参照以上特征，可准确判断颈椎节段，故颈段椎管肿瘤术前不需作标记;胸段及因肥胖或其他原因导致棘突触摸不清的腰段则需在X线下定位：在棘突处注入亚甲蓝并在皮肤表面作标记，应采用手术体位进行术前X线定位，以免改变体位后皮肤标记会发生移位。
患者接受全麻或硬膜外麻醉后取俯卧位，主刀站在病灶侧。以术前标记肿瘤中点为中心，正中纵形切口，切口长5cm(如肿瘤较长，需延长切口分段开窗)，依次切开皮肤及皮下组织，到达棘上韧带表面后，偏向肿瘤侧作“[”形肌膜切口，骨膜下剥离显露椎板至关节突处。注意剥离骨膜时应用骨膜剥离器分离而避免用电刀烧削，以保留骨膜沿着骨桥成骨修复椎板的功能。用单齿拉钩撑开肌肉。按照肿瘤在椎板上的投影，磨除肿瘤上极后方椎板的下缘和肿瘤下极后方椎板的上缘，磨除的椎板应各保留宽度0.5cm以上的骨桥，切除相应的黄韧带，形成宽1.5cm，长2.5～3cm的骨窗。如有需要，可将棘突基底下方磨薄，可使骨窗扩宽0.5～0.8cm，在骨窗中央纵行切开硬脊膜，显露肿瘤。
神经鞘瘤：如果肿瘤的长、宽度均小于骨窗，在操作不会挤压脊髓的前提下，一般可直接将其游离端牵出骨窗外，切断供应血管及紧密连接的神经根(一般是单支后根)，分离肿瘤包膜与脊髓及其他神经根间的粘连，完整切除肿瘤。如果肿瘤长度和骨窗大致相等而宽度超过骨窗，可纵行切开肿瘤包膜，囊内部分切除使肿瘤缩窄后牵出切除。如果肿瘤长度略超出骨窗，肿瘤可从中间横断，分上下两段取出。当肿瘤明显超过上下椎板时，则需相应延长切口，磨开上/下方的椎板，仍然保留骨桥(即形成2个或2个以上相邻的骨窗)，分段切开硬膜，截断肿瘤进行分段切除。椎管内外沟通性葫芦形神经鞘瘤多起源于神经根的椎间孔段，如椎间孔扩大明显，一般可通过扩大的椎间孔分块切除肿瘤，而不需行半椎板切除。
脊膜瘤：肿瘤多数生长于脊髓前方或侧前方，切开硬膜后，沿着肿瘤边缘电凝阻断肿瘤血供，即可将肿瘤切除，本文的脊膜瘤病例未见有破坏蛛网膜侵犯脊髓的情况。
肿瘤切除后，硬膜下术野彻底止血，用50无损伤缝线严密缝合硬膜，并用耳脑胶粘合。不需放置引流，分层缝合肌膜及皮肤，术后次日视肌力恢复情况可予扶坐或下床活动，胸、腰段手术后3周内不宜弯腰，以免肌膜缝口撕裂疼痛。伤口8～10d拆线。
1.3 结果
肿瘤均全切除，术后无出现新的神经功能损伤，根性疼痛在手术次日即消失或明显减轻，术后随诊0.5～2a，脊髓功能均有恢复，肌力减退45例中43例基本恢复正常，2例肌力由1级恢复至4级。复查MRI无肿瘤复发，无脊柱畸形(脊柱生理弯曲度改变)、椎间小关节滑脱、继发腰腿痛等并发症。1例椎管内肿瘤患者
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