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股骨转子间骨折手术治疗进展 |
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Gamma钉自1980年在北美问世以来曾得到广泛应用。近年来许多医生通过长期随访观察，发现Gamma钉在股骨转子间骨折治疗中存在许多问题。a)主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症；b)靠近钉尾部的股骨远端常发生继发骨折，而且常出现邻近区域疼痛，文献报道的发生率为1％～8％［12］；c)头钉较为粗大，又只是单枚螺钉，所以抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中的切割发生率较高。王建辉［13］等认为，Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布，但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割，而且Gamma钉的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定，髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致主钉远端及锁钉处应力集中，是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。
1996年，AO/ASIF针对Gamma钉的一些设计缺陷改良设计出PFN。与Gamma钉相比，PFN具有以下优点：a)近端直径较Gamma钉细小，远端锁定螺栓距钉尾较远，从而避免因股骨远端应力集中造成的继发骨折；b)股骨头颈部有2枚螺钉固定，可有效防止旋转应力，减少螺钉承载的应力负担，大大降低头钉切割和断钉发生率。Simmermacher等［14］观察了191 例PFN治疗不稳定粗隆间骨折，各种并发症发生率为4.6％，无骨折端塌陷及股骨近端骨折发生，螺钉切割股骨头发生率为0.6％。PFN较Gammar钉操作更简单、设计更符合生物力学原则、手术时间短、固定更为牢固，许守祥等［15］认为是目前治疗转子间骨折的理想方法。随着PFN的大量应用，国内外学者在体会到优点的同时，也发现了一些问题：a)手术时对于骨折复位要求较高，在股骨颈内正确地平行插入2枚螺钉有一定难度，而且2枚动力螺钉间的骨质容易退变，并有发生股骨头坏死的危险［16］；b)股骨颈内的螺钉钻孔直径较大，骨量丢失多。老年患者(尤其是高龄女性)由于常有不同程度的骨质疏松，因此螺钉退出或穿入关节内的现象时有发生［17］；c)经常出现远端交锁螺孔定位后钻入困难，增加了手术时间和术中使用C型臂X线机的次数，表明远端交锁螺孔定位器的准确性有待进一步改进［18］。
Fixion可膨胀股骨近端髓内钉由以色列DiscOTech公司于1999年开发，它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成，通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。Folman等［19］首先报道了采用可膨胀股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折。与其他髓内固定相比可膨胀股骨近端髓内钉具有以下优点：a)髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的5倍，髋栓钉膨胀后周围的骨矿物质密度(bone mineral density，BMD)增加，而普通交锁钉周围的BMD减少，因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率［19］；b)髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密帖服，使应力均匀分布于整个骨干，而且可膨胀股骨近端髓内钉允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动，因而避免了远端股骨干骨折的危险；c)不论病人的髓腔粗细、骨质疏松程度有多大差别，都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密帖服，保证固定的可靠性；d)任意扩髓，无需远端锁钉，手术操作简化，同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。Hopp等［20］报道应用可膨胀股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折30 例，效果
显著，认为可膨胀股骨近端髓内钉治疗转子间骨折具有操作简单、手术时间短、X线透视少等明显优势。
防旋股骨近端髓内钉是AO/ASIF倡导的一种最新治疗股骨转子间骨折的固定材料和手术技术。2003年开始进行临床研究，包括主钉、螺旋刀片、远端锁钉，主钉的近端锁定装置可有效控制螺旋刀片的旋转。张殿英等［21］应用防旋股骨近端髓内钉治疗老年转子间骨折22 例，效果理想，认为具有以下优点：a)直接打入的螺旋刀片，不需先钻孔。术中无松质骨丢失，而且对周围的松质骨可造成挤压，能更好地为螺旋刀片提供锚合力。防止旋转和塌陷，抗拔除力也明显提高，对于骨质疏松患者尤其有利；b)螺旋刀片自动锁定后，自身不会再旋转及退钉，也防止了股骨头的旋转；c)远端锁定螺钉可选择静态及动态锁定方式，以方便不同需要及不同部位的骨折；d)配以精确的定位装置，使操作更简便，创伤小，出血少，缩短了手术时间。俞光荣等［7］认为，防旋股骨近端髓内钉更适用于年老、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早地活动和负重。
可膨胀股骨近端髓内钉和防旋股骨近端髓内钉固定技术在国内临床应用时间尚短，随访时间不长，长期疗效有待进一上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页
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