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重型颅脑损伤的临床救治 附327例报告 |
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【关键词】 脑损伤
陈华斌近年颅脑损伤的发生率呈上升趋势，而重型颅脑损伤是创伤外科中导致病人死亡的主要原因之一。自1995至2003年本院共收治重型颅脑损伤
327例,分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组327例,男258例,女69例;年龄2岁～83岁,平均35.3岁。所有病人入院时GCS<8分,其中3～5分74人，6～8分253人。致伤原因有:车祸伤277例,高处坠落伤36例,击打伤14例。
1.2 损伤类型:闭合性损伤265例（81.0%）,开放性损伤62例（19.0%）。硬膜外血肿89例(27.2%)，硬膜下血肿136例(41.6%)，脑内血肿47例(14.4%)，广泛脑挫伤并发多发性血肿31例(9.5%)，原发性脑干损伤24例(7.3%)。94例有复合伤：四肢及骨盆骨折63例，肺挫伤18例，肝、脾、肾等内脏破裂15例，五官损伤37例。
1.3 治疗方法：主要抢救措施: ?譹?訛入院后首先保证呼吸、循环的稳定。对头部和其它部位伤口的活动性出血，立即止血处理。呼吸困难者，及时气管插管或切开；循环障碍者快速静脉输液，收缩压稳定在120mmHg、平均动脉压80mmHg以上。?譺?訛病情允许应尽量争取做CT 检查。根据情况可用20％甘露醇、速尿等紧急降颅压。有手术指征者,即送手术室开颅手术。术中脑压高者或合并广泛脑挫伤者行去骨瓣扩大骨窗减压。无手术指征者,严密监察病情变化,一旦发现血肿增大,或迟发血肿并产生占位效应,则及时开颅手术清除血肿。 ?譻?訛术后采用综合治疗原则对症治疗，注意纠正水电解质及酸碱失衡,并行支持治疗。注意监测呼吸、血压、血氧、颅内压、血糖等。
2 结果
本组327例患者中，手术治疗232例，开颅血肿清除94例，开颅血肿清除＋去骨瓣减压术128例（去大骨瓣45例），死亡51例，死亡率22.0%；非手术治疗95例，死亡35例,死亡率36.8%。出院时按GOS评分，恢复良好153例（46.8%），中度伤残50例（15.3%），严重伤残27例（7.0%），植物生存12例（3.7%），死亡86例（26.3%）。
3 讨论
随着社会的发展，颅脑损伤的发生率越来越高。特别是近10 余年来,车祸伤明显增多，特重型、重型颅脑损伤所占的比例由过去的10%～30%上升为50%～80%［1］。重型颅脑损伤严重危害患者的生命及生存质量,具有很高的死亡率及致残率。文献报道［2］ GCS 3～8 分重型颅脑损伤的死亡率在25%以上。本院327例重型颅脑损伤的病死率为26.3%,与文献报道相符合。通过对本院病例的回顾分析，笔者总结如下：
３.１ 保持呼吸道通畅,维持呼吸和循环功能。昏迷患者因意识障碍、舌根后坠、呕吐及严重颌面部外伤可导致呼吸道梗阻,应立即插管并在病情允许下及时气管切开、监测SPO2及PaO2,必要时予机械通气,防止低氧血症。有休克者要及时抗休克治疗,并寻找休克原因,予以处理。
３.２ 重型颅脑伤必须早诊早治,有条件的尽早做CT检查，明确颅内情况。凡GCS低,有严重脑挫裂伤、脑水肿及较大颅内血肿,CT显示有明显脑受压、中线结构移位、环池缩小或封闭,须急诊开颅,彻底清除血肿和损伤坏死组织，去除引起颅内高压或脑疝的原发因素。本院手术治疗死亡率22.0%,非手术治疗死亡率36.8%。术中根据颅内情况，确定是否需去骨瓣手术。本院对中线移位5mm以上，均采用去骨瓣手术，取得良好效果。此外，值得一提的是：对广泛脑挫伤伴血肿，颅内压急剧升高导致脑疝，术中脑肿胀明显的病人可采用去大骨瓣减压。方式采用江基尧［3］介绍的“美国标准外伤大骨瓣”。本院45例去大骨瓣病人GCS均在3～5分，死亡19例，死亡率42.2%,明显低于Quigley［4］等报道的死亡率。
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