浅议室性心动过速的心电图诊断

　　室性心动过速（以下简称室速）是来源于心室的异位心律，频率超过100 bpm。最常见于冠心病，特别是伴急性及陈旧性心肌梗死者。常反复发作，其频率、持续时间、QRS波形可有较大变化，发作时病人常表现为心悸、气短、晕厥及心脏骤停。少数可症状不多或完全无症状，在一项心性猝死原因的调查中发现：猝死的直接原因中快速心律失常占82%，其中室速恶化为室颤者占76%，原发性室颤仅占5%［1］。

    1  室速的心电图特点

    心动过速发作时心电图表现是室性心动过速诊断的重要基础，尽管临床表现及心脏电生理检查也有一定意义。因此，尽快获得一份心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，具有特别重要的价值。室速心电图主要有以下特点。

    1.1  QRS波群时限及形态  QRS波群呈宽大畸形，时限≥0.12 s，60%以上病例≥0.14 s。2/3病例QRS波形呈右束支阻滞型（即V1导联呈rsR′、Rsr′、qR、Rs或单相的R波）；1/3病例QRS波形呈左束支阻滞（V1导联的QRS以负向性波为主，而V6导联呈rsR′、Rsr′、qR、Rs或单相的R波）。

    1.2  频率  室速频率通常100～250 bpm，非阵发性室速在60～100 bpm，也称加速性室性心律。室速频率很少超过180 bpm，超过180 bpm则有可能恶化为室颤可能。

    1.3  节律  持续性单形性室速RR间期常节律规整，相差＜20 ms，但不像室上速那样绝对匀齐。而多形性室速则差别较大，但也不像房颤伴束支阻滞那样绝对不匀齐。

    1.4  房室关系  房室分离是室速的重要诊断特点，即在快速宽大QRS波群中混有与之无关的缓慢性P波。记录食管导联及心内电生理检查有助于确定P波存在及其频率。大约有1/3病例，每个心室波均能递传并夺获心房，在频率较快的室速，由于易发房室结隐匿性传导，导致室房阻滞。室―房递传可以是1∶1、2∶1传导、文氏型传导等形式。

    1.5  心室夺获及室性融合波  偶尔（5%左右）可以有P波下传心室而夺获心室，形成正常的QRS波群或心室融合波（不全夺获），夺获或融合在室率较慢的室速更易发生，这对室速的诊断极有价值。心室夺获得QRS波群形态与心动过速主要波群形态相同，以及是否在快速心室率时发生夺获，在室速与室上速伴束支阻滞的鉴别中也有重要意义。

    1.6  发作与终止形式  室速的发作与终止是突然的。室速自行终止前的几秒钟或几个搏动，频率可逐渐变慢及发生形态改变。室速恶化为室颤时常先有频率的逐渐加速。

    1.7  额面心电轴  单形性室速中约有2/3病例的额面心电轴为左偏（-30°～-90°），其余的病例中约一半呈右偏（+90°～+270°），一半正常［2］。

    2  室性心动过速的鉴别诊断

    宽QRS波群心动过速除室速外，还可能为：室上速伴束支阻滞、室上速伴差异性传导及由房室旁路下传至心室。有关室速与室上速伴室内差异性传导的鉴别，在这里，笔者主要介绍较为实用的Wenllens方案和Brugada方案。

    2.1  Wenllens方案  （1）房室分离为室速的重要特点；尽管在室速时有近50%病例可有室房逆传，但房室分离仅见于室速者。（2）心动过速时出现心室夺获/或室性融合，可确定诊断室速，但出现率甚低（5%）。（3）QRS波群呈右束支阻滞图形，且心室率＞170 bpm，有利于诊断室上速伴差异性传导；（4）宽QRS波群时限≥0.14 s，高度提示室速（前提是原来无束支阻滞及无应用抗心律失常药物史）。（5）宽QRS波群心动过速的额面电轴左偏，有利于室速的诊断；电轴不偏有利于室上速的诊断。

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