慢阻肺急性加重65例机械通气后血压下降分析

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致病情危重的重要原因。临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展,改变了这类患者的预后。我科2005年1月~2008年12月使用有创机械通气救治AECOPD引起血压下降65例。现总结其病因及临床处理。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者65例，其中男41例，女24例，年龄52~82岁，平均(60.7±6.4)岁。均符合COPD的诊断标准 [1]，符合AECOPD机械通气适应证[2]，有创机械通气前血压均在正常范围。有创机械通气后血压<90/60 mmHg或(和)平均动脉压<60 mmHg或(和)较平常血压下降>30 mmHg。

　　1.2 治疗 所有患者予抗感染、解除气道痉挛、祛痰、纠正水电解质和酸碱失衡、有创机械通气等治疗。血压<90/60 mmHg或(和)平均动脉压<60 mmHg或(和)较平常血压下降>30 mmHg患者，予生理盐水、人工胶体液、胶体液扩容。使血压>90/60 mmHg 、平均动脉压>65 mmHg、较平常血压下降<30 mmHg、尿量>0.5 ml/h。扩容6小时，即使用血管活性药物也未能达到以上指标，存在致死性低血压患者扩容同时使用血管活性药物。

　　1.3 结果 有创机械通气后发生血压下降65例，按血压下降主要病因分类：有效血容量不足20例(30.8%);镇静、镇痛药物使用所致14例(21.5%);呼吸机使用不当、人机对抗使动态肺过度充气(DPH)6例(9.2%);循环功能不全5例(7.7%);脓毒性休克7例(10.8%);继发性肾上腺皮质功能减退 6例(9.2%);消化道出血2例(3.1% );气胸、肺栓塞各1例(1.5%);不能用单一或以上病因归类3例。

　　2 讨 论

　　AECOPD有创机械通气后血压下降发生率较高，病因繁多。

　　2.1 有效血容量不足 AECOPD患者病程中食欲差、进食量少;呼吸费力、呼吸频率高、二氧化碳潴留、发热等均致出汗及隐性失水量增加;肺动脉高压引发体循环淤血、毛细血管渗漏综合征使有效血容量向组织间隙转移。这类病因经积极扩容后血压即能恢复正常，少数需使用血管活性药物。

　　2.2 镇静、镇痛药物使用 常用镇静、镇痛药物均有血压下降副作用，在有效血容量不足时更加显著，可产生致死性低血压、恶性心律失常。镇静、镇痛药物使用前有血容量不足，需快速补充血容量使其恢复正常; 镇静、镇痛药物使用时要控制给药速度、剂量，增加血压监测频率，及时发现低血压并处理。

　　2.3 呼吸机使用不当 人机对抗使动态肺过度充气。寻找人机对抗原因并去除;采用限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气;给予合适水平的外源性呼吸终末正压;降低吸气触发功耗[3];降低动态肺过度充气使血压恢复正常。

　　2.4 循环功能不全 AECOPD患者存在感染、低氧、二氧化碳潴留、肺动脉高压等心功能不全诱因;肺性脑病使循环中枢受抑;毛细血管渗漏综合征存在血管内皮功能不全，以上病因导致循环功能障碍。处理意见：在维持血压同时机械通气改善低氧、二氧化碳潴留，有效的抗感染治疗，增强心功能药物的使用。

　　2.5 脓毒性休克 COPD患者体质差、免疫功能低下、经常使用抗生素易发生毒力强、耐药性高的微生物感染而引发脓毒性休克，处理时监测乳酸、混合静脉血氧饱和度、中心静脉压水平，观察微循环障碍体征，及时诊断并积极液体复苏、抗生素、抗霉菌药物使用。

　　2.6 继发性肾上腺皮质功能减退 部分COPD患者为平喘长期服用糖皮质激素或服用所谓的“特效药”导致继发性肾上腺皮质功能减退引起低血压[3]。需激素替代治疗，糖皮质激素用药剂量要大、时间要长、按规范减量。

　　2.7 消化道出血、气胸、肺栓塞等并发症 动态查血常规、胸片、心电图等有利于及时诊断并处理，由于观察病例数有限，未能精确各统计数据，在今后工作中将不断完善。

【参考文献】
　　[1] 钱元诚. 呼吸治疗的基础与临床[M]. 北京：人民卫生出版社， 2003： 589-592.

　　[2] 中华医学会重症医学分会. 慢性阻塞性肺病急性加重患者有创机械通气指南[J]. 中华急诊医学杂志， 2

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