【关键词】 ICS
1 ICS在COPD中的应用
长期以来关于ICS治疗COPD的疗效一直有所争议。虽然COPD是一种气道炎症性疾病，但是应用ICS治疗的效果远不如治疗哮喘。由于一些临床研究的观察时间、入选对象、用药剂量等不同，结果差异较大[2]。Gartlehner等[3]对ICS治疗COPD的临床研究资料做了荟萃分析，结果表明与安慰剂相比，长期应用ICS治疗COPD可显著减少急性加重的次数，但对死亡率无明显影响。对生活质量、运动耐量、呼吸道症状的改善则意见不一。2006年新版GOLD推荐ICS适用于有呼吸道症状，第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比(FEV1% )<50%，而且有反复急性加重的COPD患者。
2 LABA在COPD中的应用
β2受体分布于支气管平滑肌及肺组织内，β2受体激动剂进入气道内与β2受体结合相互作用，借助耦联蛋白，激活腺苷酸活化酶，使三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(cAMP)，cAMP在细胞内浓度增加，使细胞内钙离子浓度下降，从而使支气管平滑肌松弛。β2受体激动剂的作用时间与亲水性和亲脂性特性有关。短效β2受体激动剂(SABA)亲水性强，能很快与细胞膜上的受体结合，起效迅速，但维持作用时间短，为4～6 h。LABA的亲脂性强，容易穿透细胞膜的脂质双分子层进入细胞内，对膜表面β2受体作用小。当LABA进入细胞内后又缓慢地侧向细胞膜弥散达到与受体结合的部位，维持作用时间可达8～12 h。LABA中的福莫特罗具有亲水性和亲脂性的特点，因此它既可直接激活膜表面受体，起到迅速起效的作用，又能够穿透细胞膜，然后逐渐释放起到8～12 h的持续作用。LABA除了支气管舒张作用外，还可抑制气道平滑肌细胞增殖，减少中性粒细胞聚集和激活、抑制炎症介质的释放、刺激黏液纤毛转运，并对气道上皮细胞具有保护作用[4]。Husereau等[5]系统回顾了近年来LABA治疗COPD的数项大规模的临床研究，结果表明LABA可减少患者按需使用吸入解救药物的剂量，改善肺功能，但对生活质量和运动耐量的改善不明显。2006年版GOLD推荐LABA适用于有呼吸道症状，FEV1%<80%的COPD患者。
3 联合ICS和LABA治疗COPD的基础研究
20世纪90年代联合ICS和LABA治疗哮喘获得了突破性进展，不久就有2种复合制剂(氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗)问世。COPD和哮喘都存在着气道炎症，这是2种疾病使用ICS治疗的共同理论基础。与哮喘的气道炎症不同，COPD的气道炎症以中性粒细胞浸润为主，细胞因子主要为白细胞介素(IL8)和肿瘤坏死因子α(TNFα)，T淋巴细胞主要为CD8+。使用ICS治疗COPD的疗效有限。ICS联合LABA后是否可获得更好的疗效，为此人们进行了深入研究。研究发现联合ICS和LABA后，两者既可以分别作用于气道炎症和支气管平滑肌痉挛的不同环节，还具有相互协同的作用。ICS可促进β2受体的基因转录，上调细胞表面β2受体的数量，从而增加支气管平滑肌对β2受体激动剂的敏感性。LABA能够加速激素与受体向细胞核的移位，促进激素敏感基因的转录，增强其抗炎活性。ICS和LABA联合应用后起到了1+1>2的效果。
关于ICS和LABA联合治疗COPD的抗炎作用，最近Barnes等[6]通过比较COPD患者支气管黏膜活检标本以及诱导痰的炎症细胞数量，对氟替卡松/沙美特罗(500 μg/50 μg，每日2次)的抗炎作用进行了研究。主要研究终点为支气管黏膜活检标本中的CD8+T淋巴细胞、CD68+巨噬细胞和痰液中性粒细胞总数和百分比。次要研究终点为支气管活检标本中CD4+、CD45+细胞、肥大细胞、TNFα、TNFγ，痰液嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、IL8、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)以及临床指标FEV1、FVC、急性加重等。随机分为联合治疗组67例，安慰剂组73例，治疗组和安慰剂组COPD患者的FEV1% 分别为58.4%和59.3%。经13周治疗后，结果表明氟替卡松/沙美特罗(500 μg/50 μg，每日2次)联合治疗COPD可显著减少支气管黏膜活检标本中的炎性标志物，显著减少痰液中性粒细胞数量和嗜酸性粒细胞总数;且显著改善肺功能，与安慰剂组比较，治疗组FEV1谷值增加了173 ml，并显著延长首次发生急性加重的时间。基础研究亦表明联合ICS和LABA治疗COPD是具有抗炎作用的，可获得临床治疗效果。
4 联合ICS和LABA治疗COPD的临床研究
近年来数项大规模临床研究结果
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