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人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防 |
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度重视具易感因素的患者，特别对术后即有膝关节胀疼的患者应引起重视；(2)详细询问病史：在出现明显感染症状前，大部分患者可询问出引起感染的高危因素及本次发病最大可能的起始时间，也有的以某一次过度活动或劳累为诱因。多数患者发病后先有身体不适感，然后出现全身乏力，多个关节或肌肉酸痛，有时伴有午后低热，慢性感染急性发作时伴全身高热；(3)应根据病理学检查，化验及X线片等分析做出正确诊断［7］。一般来说，关节引流物细菌培养结果阳性，则可肯定诊断。但对有下列情况之一者，即使细菌培养阴性，也可诊断为深部感染：(1)2次培养为同一细菌；(2)有窦道通向关节腔或附近骨组织；(3)术中组织病理检查提示假体周围组织有急性炎性反应；(4)有明确的脓性引流物［8］。
TKA术后中晚期感染往往是低毒性感染，对于隐匿的深部感染诊断需根据如下几种情况进行综合判断：（1）症状：TKA术后深部慢性感染，常起病缓慢，体温在正常范围内，当慢性感染急性发作时患者有全身高热。局部关节肿胀，发红，皮温较高，主被动活动受限，浮髌试验(+)，部分患者患肢肿胀，甚至出现张力性水泡，病程长者在膝前下方切口较低部位或曾行穿刺部位低点处有脓疱形成或破溃后形成窦道，经久不愈，间断或持续流脓。深部感染引起的慢性疼痛开始比较隐匿，术后数月或数年出现，常表现为膝关节的持续性疼痛，有或无渗液及红肿，改变姿态不能缓解，但使用抗生素可减轻；（2）实验室检查：白细胞计数很少升高。在正常情况，CRP应在术后2周内恢复正常，ESR一般在术后3～6个月降至正常。但75％的感染患者，ESR长期升高，再次手术成功或感染控制后，又可在3个月内恢复正常。因此，ESR、CRP是诊断深部感染的一个重要指标。术后若发现CRP高于正常超过1个月或和ESR增快持续3个月，就应考虑感染的存在；（3）常规X线片：在感染的早期，X线片往往无异常或仅为无特异性的软组织或膝关节肿胀，晚期可见骨-骨水泥界面的破坏，假体与骨水泥之间有一透光圈，其宽度在2 mm或宽度进行性增大，表明假性松动，但需鉴别感染性还是机械性松动。感染性骨破坏，往往开始为局限性，此后播散到整个假体周围，并有骨膜反应，血沉升高；（4）关节穿刺：TKA术后怀疑感染可用此法，操作简单。抽吸时应注意无菌操作，避免使用局麻药，因为利多卡因的保存剂对很多微生物有杀菌作用。经皮进针到假体后抽吸液体，当不能插到液体时，可注入2～3 ml林格氏液，再进行抽吸，涂片检查或培养。关节液检查包括：细胞计数，葡萄糖含量，蛋白质含量，微生物检查。如果关节液中白细胞计数增多，而糖含量低于血糖，则提示感染。关节液培养阴性并不能排除感染，因为病人入院前可能已经被给予了抗生素治疗。通常情况下细菌的培养时间是3～5 d，细菌浓度低培养时间短时假阴性率增高。作者体会是：一次穿刺多个培养，穿刺液够量，培养时间够长，5～10 d，同时进行离心涂片查细菌、抗酸杆菌和真菌，并进行厌氧菌培养；(5)放射核素骨显像：99mTc、67Ga、111In等放射性核素的临床应用，可及早地发现骨感染病灶，甚至可早在急性血源性骨髓炎发病24 h内就有阳性表现，较普通的Ｘ线片可提早2～3周［9］。
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