医源性张力性气腹及气胸三例原因分析

余跃忠　黄嗣旺

　　关键词　结肠镜检查/副作用；洗胃法/副作用；气腹/并发症；心脏按摩/副作用；气胸/并发症；医源性
　　Key words　Colonscopy/adverse effects　Gastric lavage/adverse effects
Pneumoperitoneum/complications　Heart massage/adverse effects　Pneumothorax/complications　Iatrogenic

1　纤维结肠镜检查致气腹

　　【例1】　男，68岁。因慢性腹泻、腹胀行纤维结肠镜检查。在检查过程中，发现有肠壁炎症、憩室、息肉等病理改变。当结肠镜进入脾曲时，病人突有痛感。此时仍继续常规进镜检查，病人痛感逐渐加剧，进而扩散至全腹，并出现腹膨隆、腹胀等。即行X线腹透，见膈下大量游离气体，并将脾及肠管向中下腹挤压，诊断为肠穿孔合并张力性气腹，行手术治疗。切开腹膜后有大量气体溢出，结肠脾曲下方前外侧有约0.5 cm×0.5 cm穿孔，大网膜已包裹；远端约10 cm处肠内壁有一小挫裂伤，浆膜完整。均予修补缝合，术后痊愈出院。
　　讨论　纤维结肠镜检查过程中，肠穿孔是潜在的并发症，但形成张力性气腹则少见。分析原因为在穿孔初始，对病人的痛感未引起足够的警惕，仍继续不断充气进镜，最终导致张力性气腹的形成。

2　洗胃致张力性气腹

　　【例2】　女，37岁。因服灭鼠药中毒在外院行洗胃等治疗，其间突发腹痛、腹胀、呼吸困难等，急送我院。查体：腹部膨隆，叩诊呈鼓音，全腹肌紧张及压痛、反跳痛，肝脾下界未触及，肝浊音界消失。插入胃管后抽出淡红色液体约3 000 ml。X线腹平片示：腹腔大量气体，将两侧膈肌抬举，并将肝、脾、胃及肠管向中下腹部推挤，小网膜囊区亦有不规则气体影，胀气的小肠、结肠影形成“双壁征”。X线诊断：张力性气腹。手术见网膜囊粘连于结肠上，分离后，见近贲门小弯侧有约4 cm×1 cm大小破孔，有气体溢出。行缝合术痊愈。
　　讨论　本例腹腔内有大量气体影，挤压膈肌、肝、脾及肠管等，且使其移位，说明张力很大。结合病史分析，考虑洗胃过程中操作不当，一是灌入的大量清洗液未及时全部抽出，致胃内存留液体超量，超过胃的耐受力而穿孔；二是洗胃机瓶中液体灌完后未及时关机，而致大量空气入胃，使胃内压力剧增。二者共同作用使胃壁破裂，形成张力性气腹。

3　心肺复苏致张力性气胸

　　【例3】　女，22岁。以发作性咳嗽、气喘、胸闷2年，加重1日入院，诊断为原发性高血压。既往有原发性高血压及左右心房粘液瘤病史。住院期间突发呼吸、心跳骤停，即行人工呼吸、胸外按压、气管插管、心肺复苏等抢救，自主呼吸恢复，但不规则，约8小时内呼吸停止数次，后行气管切开术。病情无好转，渐进入深昏迷。40小时后，病人出现颈部肿胀并逐渐加重，皮下淤血、青紫，有捻发音，形成皮下气肿，经抢救无效死亡。死后行胸部CT检查，发现两胸腔大量气体，将肺挤压于纵隔的两侧；腋下、颈部软组织及纵隔旁均有气体影。诊断为张力性气胸并皮下气肿。
　　讨论　此病人的气胸和皮下气肿，考虑为胸外心脏按压过程中用力过大，致肋骨骨折刺破胸膜，使大量气体进入胸膜腔，形成张力性气胸。气体还可经纵隔扩展至颈部、胸部、皮下组织，而形成大面积纵隔、皮下气肿。未及时作相应处理，是抢救失败的重要原因之一。