he postoperative life quality of the patients.
KEY WORDS: brain neoplasms; hemangioma,cavernous; stereotaxic techniques; neuronavigation; microsurgery
海绵状血管瘤(cavernous angioma，CA)是颅内常见的良性血管畸形，外科手术切除是CA的首选治疗方法。运动区CA为脑内型，由于位置特殊，加之肿瘤多较小，直径0.3～4.0 cm[1]，且多位于皮层下，术中肉眼及单纯显微镜下难以准确辨认，切除常较困难，易出现并发症。笔者于2008年7月-2009年10月在功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)辅助神经导航下锁孔入路，结合术中电生理定位监测，手术切除运动区CA 12例，取得较好疗效，总结如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料
12例中，男性7例，女性5例，年龄(31±5.2)岁(17～55岁)。入选标准[2]：(1)1.5T GE磁共振提示为颅内CA，位于运动区;(2)无癫痫病史;(3)术前患者清醒时肢体肌力≥4级;(4)行磁共振检查能良好合作;(5)无MR扫描及术中电生理定位禁忌证。所有患者术前均按爱丁堡利手判断标准判断为右利手。其中反复头痛、头晕7例，脑出血3例，上肢麻木2例。术前均行颅脑MRI平扫+增强，9例CA未出血患者Tl加权像呈略低或低混杂信号，T2加权像呈高信号或混杂信号;3例CA出血患者Tl加权像为高信号，而T2加权像为低信号，CA周围均可见由出血所致含铁血黄素沉积而形成的环状低信号，并存在轻度水肿，MRI增强扫描未见明显强化。治疗方案术前得到本单位伦理委员会批准，并取得受试患者及家属的知情同意。
1.2 导航等数据采集
术前1天使用GE公司1.5T双梯度超导型磁共振行颅脑导航薄层(3DT1)扫描(图1)及fMRI，扫描以胼胝体前联合与后联合(ACPC)连线为基准平面。扫描方案：(1)3DT1扫描：使用3DFSPGR序列，行连续无间隔轴位扫描，层厚为1 mm;(2)fMRI：行平面回波(EPI)序列扫描。fMRI激发采用组块设计方案(BlockDesign)，每个组块为静息运动静息运动……重复刺激方案，1 min 1周期，静息期与运动刺激期各为30 s，共5个周期，加预扫描时间，每组成像累计用时5 min 15 s。激发fMRI时CA对侧肢体反复行手对指及足屈伸运动刺激，并在成像过程中保持头部不动。激发后fMRI图像数据应用GE磁共振自带功能磁共振软件处理获得。
1.3 导航系统下影像资料处理与分析
将3DT1薄层扫描及fMRI图像数据通过PACS系统输入BrainLAB神经导航系统，应用导航系统Vector Vision软件描画出CA(因CA在MRI上特征明显、边界清晰，较易确定CA大小范围，可获得对其较真实的描画图像，描画误差小)，显示CA及运动区，导航上紫色为CA，绿色为中央前回运动区，黄色为纤维素(图2)，从不同角度明确相互空间关系，按照微创理念，设计皮肤切口及锁孔骨窗，获得对运动区损伤最小的手术入路计划。
1.4 手术方法
1.4.1 导航注册及切口设计
全麻成功后，固定患者头部于Mayfield头架，头架上连接导航系统参考环，按照导航softtouch注册方式全部进行精确注册(精确注册误差<1 mm)。在导航系统引导下，设计直切口或弧形切口，切开皮肤，乳突撑开器暴露，铣刀形成骨窗。
1.4.2 术中导航指导 剪开硬膜前、后，使用导航探针定位出CA范围界限(图3)，术中将CA及fMRI确定的运动区一同显示在导航仪显示屏及显微镜目镜上，行术中显微镜内导航，术中电生理定位出运动区边界，沿脑沟处或避开运动区行皮质切开，导航引导下分离皮质下组织，定位切除的范围、深度、所在的层面及到达CA边界的距离，并使用导航探针进行切除范围确认。
1.4.3 术中电生理监测
应用AxonSystem公司Axon Epoch 2000 型电生理监测仪监测，行直接皮质电刺激(directed cortical electrical stimulation，DCES)。麻醉行气管插管时使用肌松剂，插管成功后不久即停用肌松剂，改用异丙芬、芬太尼行镇静、镇痛麻醉，尽量减少对术中电刺激影响，刺激结束确认未再行电刺激后再加用肌松药。术
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