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COPD急性加重期使用无创正压通气需注意的几个问题 |
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COPD急性加重期使用无创正压通气需注意的几个问题
无创性通气是指不经人工气道(气管切开或气管内插管)进行的机械通气。与有创性通气相比，无创性通气具有以下特点：①无须建立人工气道，避免了相应的并发症如：咽喉部损伤、出血、水肿，皮下气肿，套囊漏气等。②不破坏上气道的防御和保护机制，患者可以交谈、咳痰，呼吸机相关性肺炎的发生率大大下降。③上机、撤机操作容易，技术简单，患者易接受。④费用较低，便于家庭中使用。自上世纪80年代中期以来，无创性通气越来越受到人们的重视。就其类型而言，主要为以下三种：正压通气、负压通气及高频通气。其中无创正压通气在COPD急性加重期及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中最常用。本文就COPD急性加重期使用无创正压通气需注意的几个问题总结如下：
1 开始使用时对适应证的掌握 COPD急性加重患者由于气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使呼吸功消耗增加，容易产生呼吸肌疲劳及痰液引流不畅，从而导致急性呼吸衰竭。无创正压通气不仅帮助患者克服气道阻力，还可以提供外源性PEEP来对抗PEEPi，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。但需符合下列基本条件：不需作紧急气管插管或气管切开；患者清醒能够合作；血流动力学稳定无头面部创伤；能耐受鼻／面罩；无其他机械通气禁忌证。
一些研究认为COPD急性加重期并呼吸衰竭患者若存在以下情况，则无创通气不易成功，需及时行有创通气，包括［1，2］：存在重度高碳酸血症(PaCO2>90mmHg)；严重酸中毒（pH<7.1)；使用无创通气的早期(30~120分钟内)即不能改善病情，神经状态差(不合作，意识不清)；病变严重；肺功能差；气道感染较重，痰液粘稠等。无创正压通气禁忌证仍在讨论之中。根据英国胸部学会（BTS)2002年的标准［3］，其禁忌证为：心跳或呼吸骤停；非呼吸器官衰竭；重度脑病；意识不清或兴奋焦虑；严重多病变；严重上消化道出血；血液动力学不稳定或不稳定型心律失常；面部手术、创伤或畸形；固定的上气道阻塞；呼吸道分泌物不能清除；高危误吸；气胸未排气；呕吐。
2 应用技术方面 无创正压通气时，不仅要注意操作的规范性，更重要的是与患者密切配合，使其尽快适应。患者初次使用时取半卧位，头稍抬高，选择适合的鼻／面罩以减少漏气量。有报道三头带的面罩漏气量较小。压力参数最好从低压开始，并不断调整，若为BiPAP则初始参数为呼气压（EPAP)3~4cmH2O，吸气压(IPAP)8~10cmH2O，在5至20min内逐步增加至适宜水平。重叠综合征者EPAP值在夜间宜设置在10~12cmH2O。待呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察半小时左右，以观察其临床有效性。常用的观察指标包括［4］：鼻／面罩舒适度;SaO2；PCO2；pH；用力呼吸情况；潮气量；漏气情况。可每隔30分钟至1小时评价1次。如果效果不佳，要及时气管内插管。
有报道显示［5］，应用无创正压通气能明显改善COPD呼衰患者动脉血气和分钟通气量，但在通气模式和面罩类型上并无明显差异。BTS建议对于重症COPD急性加重期的患者首选无创正压通气。在漏气补偿上，定压式呼吸优于定容式呼吸。为了提高人机同步性，一般采用较短的压力上升时间(通常为0.1秒)和吸气时间(通常为1秒)。在无创正压通气使用过程中还应注意与病人的交流，耐心的解释通气的重要性，解除患者紧张情绪及时咳出呼吸道的分泌物，多饮水、清洁口腔。
3 撤机时机的把握 无创正压通气治疗有效的患者何时停机尚无统一标准。一般认为，待患者自主呼吸平稳、神志清楚后，试停机3小时且符合以下指标即可：SAO2>90％、动脉氧分压>60mmHg、FiO2<40％、呼吸频率<35／min，血流动力学稳定，无明显呼吸困难。脱机后仍需观察24~48h，待病人的生命体征稳定、一般情况良好时方可撤机。
4 有关并发症的处理 用口／鼻面罩辅助通气治疗的并发症较轻微，主要有结膜炎、鼻／面罩与皮肤接触处红肿破溃、胃肠胀气、气压伤、血液动力学不稳定等。可将口鼻面罩改为鼻罩，尽量不用口吸气，以减少腹胀，避免含碳饮料摄入，保持饮食中碳水化合物比例在30％左右以减少二氧化碳的产生，若腹胀严重，放置胃管或口服胃肠动力药防治；降低潮气量至4~5ml／kg,将定容呼吸改为定压呼吸，避免IPAP>25cmH2O以避免气压伤；调整患者及面罩[1] [2] 下一页
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