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1例重症肌无力合并胸腺瘤病人的围术期护理 |
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1例重症肌无力合并胸腺瘤病人的围术期护理
摘要 重症肌无力(MG)合并胸腺瘤患者腺瘤切除术后易发生MG危象,术后密切的病情监测、呼吸机的使用、呼吸道的管理、抗胆碱能药物的准确应用以及肌力的锻炼,对病人顺利度过手术期有着极其重要意义。
关键词 重症肌无力 胸腺瘤 肌无力危象 护理
胸腺瘤是位于前纵隔内的一种较常见的肿瘤，该类肿瘤的最大特点是约10%~45%的病例合并MG。MG是一种神经-肌肉接头处传递障碍所致的自身免疫性疾病，临床主要表现以受累骨骼肌极易疲劳，经休息或服抗胆碱药物后部分恢复为特征［1］，胸腺切除是治疗MG的有效方法，报道有效率可达88%，但胸腺瘤术后仍常并发MG危象，导致死亡［2］。最近我科收治的一例胸腺瘤合并MG病人症状典型，病情重，术后出现MG危象,经及时抢救成功,住院30d,治愈出院。现将抢救及护理的体会介绍如下：
1 病情介绍 患者，男，58岁，因双眼睑下垂20余日于2006年2月16日入院，自述20余日前始有双侧眼睑下垂，睁眼困难，伴头部抬起困难，吞咽困难，诊断为MG。2月8日MRI检查提示前纵隔结节,同日查肌电图提示符合MG的肌电图改变，收治我科，自感症状活动后会加重，休息后减轻，平卧时有心慌气促感,出汗多,饮食、大小便尚正常。既往有高血压糖尿病史，吸烟30年，1包/日，已戒。入院后予呼吸功能锻炼仪适度锻炼肺功能，监测血糖血压，口服嗅吡斯的明，二甲双胍，欣康等，2月23日在全麻下行胸腺瘤切除术+前纵隔脂肪清除术，术程顺利，术后进入本病区ICU监护治疗，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，保留纵隔引流管1根、右胸腔引流管1根及导尿管，2.5h后拔除气管插管停呼吸机， 24日上午病情稳定，拔除纵隔引流管、导尿管，转回病房，25日中午出现MG危象，当日晚20：30加重，出现呼吸心跳骤停，急予胸外心脏按压,气管插管接呼吸机辅助通气，经复苏成功后，予IPN、TPN进行营养支持，持续应用抗胆碱药物，28日行气管切开呼吸机辅助通气，拔胸引管，3月5日停呼吸机，锻炼病人呼吸肌功能，口服嗅吡斯的明，二甲双胍，欣康等，3月8日拔气切套管，于3月18日治愈出院，指导患者按时服药，定期复查。
2 术前护理
2.1 心理护理 手术无论大小对患者来说都是严重的心理应激,紧张焦虑等不良情绪易诱发MG危象,术前健康教育尤为重要。保持病室安静整洁，介绍病区环境和管床医护人员，主动关心安慰患者,建立友谊信任的护患关系，讲解手术的必要性和可行性，主刀医生的水平，带患者熟悉本病区ICU环境，指导患者保持情绪稳定,同时密切观察患者的情绪波动,预防MG危象的发生。
2.2 预防呼吸困难 详细了解病情，遵医嘱准确服用嗅吡斯的明60mg tid,每次服用后30min进食，床边备气管切开包和呼吸机，以备急用。
2.3 呼吸道准备 介绍防止呼吸道感染的重要性,指导病人正确使用呼吸功能锻炼仪及深呼吸有效咳痰的方法,注意保暖,预防感冒。
2.4 做好术前常规准备 包括备皮,备血,灌肠,禁食,打术前针,练习床上大小便等,介绍术后可能带有的各管道,有效咳痰、呼吸功能锻炼与术后康复的关系等。
3 术后护理
3.1 严密监测病情 麻醉、手术、出血等可加重MG,导致MG危象,MG危象多发生于术后24~72h。本例病人2月23日12:00术后全麻未醒进入本病区ICU专人监护，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸,Mode:IPPV,予心电监护,血氧监测,血气分析30min/次,密切观察生命体征、意识表情、皮肤的色泽温湿度,注意伤口出血,尿量及胸腔纵隔引流情况,特别注意观察呼吸的形态、深度和频率,并记特护记录，12：40病人清醒，改呼吸机Mode:SIMV+PSV,14：30患者肌力恢复良好，予拔除气管插管停呼吸机，24日上午血气分析结果满意，转回病房，25日中午患者诉胸闷，心慌乏力，心律140次/分，予对症处理，20：30出现发绀,呼之不应，口唇舌体偏斜，对光反射迟钝，SpO2降至80%左右,加大氧流量和吸痰,SpO2都不升,既而呼吸心跳骤停，急予胸外心脏按压，头部冰帽冷敷保护脑组织，静推肾上腺素、地塞米松,肌注新斯的明等药，气管插管接呼吸机辅助呼吸，Mode:IPPV，经1h抢救，病人神志转清，握手肌力可，改Mode:SIMV+PSV，持续辅助通气，予新斯的明1mg肌注q4h，28日改为新斯的明1mg肌注q6h,为预防肺部感染,便于病人早期经口进食,行气管切开术。3月1日改为新斯的明1mg肌注q12h。2日停新斯的明1mg肌注q12h,改为嗅吡斯的明60mg Po q6h,予间断[1] [2] [3] 下一页
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