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1例诺和灵笔使用时发生差错的经验教训 |
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1例诺和灵笔使用时发生差错的经验教训
随着生活水平的提高，近年来糖尿病发病率也越来越高，胰岛素替代疗法为糖尿病治疗的不可缺少的重要方法。新型的胰岛素笔（如诺和灵笔，优泌林笔）因价格合理、使用方便、病人易掌握注射方法等优点而被病人接受。现本病房每日使用这种胰岛素笔的病人有十人左右。而这种笔刚进入本病房时就发生一例差错，经过如下：
一般使用这种笔的病人入院时，把笔交到护士站，护士贴好写好床号姓名的标签，放入冰箱内。而这名病人先是忘了把笔带来，叫家属回家取。而医生急于开医嘱，就按病人所说开出医嘱（因本病房非糖尿病专科）：诺和灵R早10U中8U晚8U（自备）。后病人家属把诺和灵笔交到护士站，护士按常规放入冰箱内，每日按医嘱给病人皮下注射。两日后发现病人的诺和灵为30R。诺和灵R和诺和灵30R，一种为短效；一种为中长效。一种每日注射三次，每次餐前30分注射；一种每日注射两次。诺和灵R为无色透明；诺和灵30R为乳白色浑浊沉淀，用前须摇匀。后询问病人，病人对药物的剂型不是很清楚，门诊开药时没说清，医生就开给了他。
1 讨论 导致这例差错发生的原因是多方面的：
1.1 制度落实不到位，查对不严是这例护理差错发生的主要原因。尽管医院制定各类规章制度如：三查七对制度，但部分护士落实执行不好，制度流于行式。
1.2 责任心不强，护理工作不到位。
1.3 护士对药物的剂型、性状、作用不熟悉。
1.4 病人的健康教育落实不到位。
2 防范措施
2.1 反复强调三查七对内容、护理工作制度及操作规程，并落实到位。
2.2 加强护士的责任心，要求护理人员有认真负责的精神，进一步树立严谨的工作态度，对每一项护理工作一丝不苟。
2.3 对新进入病房的各种药物，护士长组织每位护士对药物知识进行学习。
2.4 加强病人的健康教育，对年老病员指导他们配药时带好药物的外包装。
2.5 要做到赏罚分明，认真总结经验教训，对每一项护理差错进行分析讨论，找出真正的原因，采取相应措施，以免再度发生。
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