急性有机磷中毒致中间综合征临床分析及护理

　　中间综合征（IMS）是急性有机磷中毒经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性周围神经病变出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综合征，患者晚期以呼吸肌麻痹为主要表现。若对其认识不足，未及时救治，则死亡率极高，本组21例临床病例全部符合IMS诊断标准。

　　1.临床资料21例均为口服有机磷中毒，男性17例，女性4例，服毒至入院时间0.5～6小时。当时患者均神志清楚。

　　2.临床特点21例急性有机磷中毒者入院时都有典型的胆碱能危象临床表现，结合血胆碱酯酶活性测定予以确诊。入院后均经洗胃、导泻、输液、使用阿托品、静滴解磷定等治疗，抢救5小时后达阿托品化，患者意识转清，中毒症状明显好转。在阿托品减量维持过程中，患者突然出现如下症状：胸闷、咳嗽、言语无力、吞咽困难、声音嘶哑、呼吸表浅、胸大肌前锯肌参与呼吸运动，腹式呼吸加强，曲颈肌及四肢近端肌力减弱等。

　　3.治疗与转归应早期、足量、反复注射阿托品，静滴解磷定或氯磷定，适时静滴新鲜血浆，尽早达到阿托品化状态，恢复或提高血胆碱酯酶活力。合并IMS出现呼吸肌麻痹症状时，及时气管插管或气管切开，建立人工气道，正确使用呼吸机是抢救成功的关键。同时监测血气、及时调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅，以达到有效通气。防治感染，合理营养支持是提高抢救成功率的重要条件。本组21例IMS患者抢救成功率为100%。

　　4.讨论IMS首先需与有机磷中毒治疗过程中的“反跳”和阿托品中毒相鉴别。前者在中毒症状明显好转后又突然出现流泪、流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小等急性有机磷农药中毒的表现，但无颅神经麻痹现象，加大阿托品用量后效果显著。后者往往在大剂量应用阿托品后出现谵妄、昏迷、呼吸循环衰竭等表现，在减量或停用阿托品后症状好转。其次，还应与中枢性呼吸衰竭和迟发性周围神经病变相区别，急性有机磷中毒发生中枢性呼吸衰竭时，常提示中枢神经受损严重，常有昏迷或病理反射，而IMS大多在清醒状态下发生或经抢救后意识转清，但仍无自主呼吸，均提示呼吸衰竭为周围性，但有时可因脑水肿而呈混合型。迟发性周围性神经病变，多发生在中毒2～3周以后，主要表现累及肢体远端肌肉，不累及颅神经及呼吸肌，恢复需6～12个月，虽然IMS表现多种多样，但多以部分颅神经支配的肌肉无力（曲颈肌及呼吸肌为主），呼吸肌麻痹为最严重的表现，也是致死的主要原因。

　　5.护理

　　（1）严密观察病情变化，重点观察神志、瞳孔、体温、心率、脉搏、呼吸及皮肤面色等情况，密切观察阿托品反应，随时调整剂量，遵医嘱应用复能剂、血浆、抗生素等，如出现胸闷、呼吸困难等呼吸肌无力时，应随时作好机械通气的准备。

　　（2）应用同步辅助机械通气是抢救成功的关键，根据血气分析及病人的情况合理调整机械通气的参数。

　　（3）人工气道护理：气管插管必须固定，紧压皮肤的区域应及时检查以防发生坏死。做好皮肤及口腔护理，气管插管时间超过21天者应早期行气管切开，按气管切开护理常规执行。

　　（4）心理护理至关重要，如神志清醒病人要通过各种方法随时与病人沟通交流，避免出现人为的人机对抗，必要时遵医嘱应用镇静剂。

　　（5）营养支持以维持呼吸肌的收缩力，完全肠内营养（TEN）优先考虑，其次肠外营养作为肠内营养的一种营养补充途径，以满足机体对各种必需营养素的需要，最后考虑完全肠外营养（TPN）。浙江省奉化市人民医院皇甫云珠