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格林 |
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周会芳 左其龙
我院1986～1997年共收治成人格林-巴利综合征(GBS)110例。其中合并球麻痹呼吸肌麻痹53例，19例行气管切开使用呼吸机辅助呼吸，死亡7例，为住院病例的6.36%(7/110)，占球麻痹呼吸肌麻痹病死率的13.21%(7/53)，比文献报道［1］的21.7%～34.8%为低。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组53例，男32例，女21例。年龄17～69岁，平均31岁。急性起病43例，亚急性起病10例。全部病例均有四肢对称性弛缓性瘫痪，肌力0～Ⅲ级，并伴有不同程度的球麻痹呼吸肌麻痹，其中19例行气管切开使用呼吸机辅助呼吸。结果：存活46例，占86.79%，死亡7例，占13.21%，其中5例气管切开术前已发生痰栓阻塞小气道、肺不张、呼吸循环功能不全，分别于气管切开术后3～6 h死亡；2例因植物神经功能障碍并发心跳骤停死亡。在抢救成功的病例中，自主呼吸停止最短2 d，最长56 d。
2 护理
GBS合并球麻痹呼吸肌麻痹者均为重症，病死率较高。GBS是一自限性疾病，若能正确掌握气管切开指征，早期气管切开，并施以良好的护理，加强鼻饲等支持疗法，可帮助病人渡过危险期挽救其生命，进一步降低GBS的病死率。
2.1 鼻饲的护理。
因GBS并球麻痹的症状短期内不能恢复，病人进食困难、饮水返呛、咳痰无力是造成肺内感染及营养不良致死亡的重要原因。病人入院后即给予鼻饲饮食，每次鼻饲量200～300 ml，4～6 h 1次。每次鼻饲后要用温开水冲洗胃管，将胃管中残留食物全部冲入胃中，饲毕将管口用消毒纱布包扎好，防止胃内容物外溢。鼻饲温度以38℃为宜，鼻饲食物一定要新鲜配制，避免时间过长食物腐败。鼻饲注入器每次用后宜用开水冲洗干净。鼻饲管每10 d更换1次，换管的前1 d最后1次喂食后，将鼻饲管按要求拔除，次日在另一侧鼻孔重新插入。
2.2 气管切开的护理
2.2.1 掌握气管切开指征。GBS并呼吸肌麻痹者其呼吸功能障碍，出现肺活量低，应立即行气管切开。切开指征①呼吸较困难、胸闷、讲话无力、声音低沉；②咳嗽无力，痰咳不出；③呼吸幅度小，胸廓活动度差，摇头或额头出冷汗、口唇紫绀；④深吸一口气后，连续数数＜12者。
2.2.2 气管切开护理应把好三关①无菌关。为预防呼吸道感染，要严格执行消毒隔离制度。病人住单人房间，保持室内空气新鲜，定期用紫外线消毒，减少探视，固定陪伴，要求陪伴及医护人员一律戴口罩帽子，禁止上呼吸道感染者进入病室，以免交叉感染。消毒吸痰管存放在消毒器皿内备用，1次1换，先吸气管内的痰，然后吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。吸痰管一律用无菌摄夹取。集中煮沸消毒吸痰管和镊子，2/d，每周高压消毒无菌容器1次。②湿化关。为防止痰液干燥堵塞支气管引起肺炎、肺不张，或痰栓引起小支气管堵塞导致下呼吸道梗阻等并发症，要定时滴入湿化液。用无菌生理盐水200 ml加庆大霉素24万U加α-糜蛋白酶10 mg，每10～15 min滴1次，每次滴1～2 ml，每天250～350 ml，如每10～15 min滴1次痰液干燥粘稠，可反复滴、反复吸，湿化液量可适当加大。反之，气管内分泌液稀薄，痰多，湿化量可酌减。③吸痰关。吸痰次数根据具体情况决定，吸痰管要尽可能插深，便于吸出深部痰液，动作轻柔以防气管粘膜水肿、出血。抽吸时间不宜过长，一般＜15 s，且需间断1～2 min后再吸，以免病人缺氧引起窒息或“迷心”反射而致心跳骤停。每1～2 h翻身1次，并由下向上拍打胸背部，每次不少于2 min，抬高床尾10～15°，以加强体位引流，使肺部痰液易于排出。
2.2.3 密切观察呼吸，掌握拔管时机。气管切开病人出现呼吸困难和紫绀须立即查找原因，迅速处理。首先拔出内套管，用棉絮放在套管口检查，若棉絮不随呼吸飘动，立即用吸痰管插入外套管吸痰；如外套管通畅，吸痰后呼吸困难仍存在，表明有下呼吸道阻塞、纵隔气肿、气胸或肺部并发症的可能；如吸痰管到达外套管远端受阻，表示套管远端已脱出气管或套管远端与气管前壁相抵触，应立即处理。使用呼吸机注意使套管和接管严密结合；更换系带应打手术结，松紧适度；保持局部清洁干燥。试停呼吸机后嘴角不发绀，自主呼吸较强，能满足生理需要，无吞咽困难，咳嗽反射恢复，肺部炎症消失可试行堵管。完全堵管1 d无发绀和呼吸困难者可拔管。
作者单位：江苏省盐城市第一人民医院，盐城 224001
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