【摘要】 对27例Ⅲ型Pilon骨折采用切开复位克氏针张力带内固定+外固定支架治疗，平均随访14个月，关节功能按Mazur[1]评分系统评定，优16例，良7例，可2例，差2例。认为本方法对骨折血运破坏小，局部软组织切开少，手术方法简单，通过其独特的牵开作用牵开肌腱，韧带，关节囊等软组织使骨折复位。
【关键词】 下肢骨折;内固定;固定器
我院2002～2007年治疗Ⅲ型Pilon骨折27例，均采用切开复位克氏针张力带内固定加外固定支架手术治疗，疗效满意，现将治疗结果报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组共27例，其中男性21例，女性6例;年龄17～67岁，平均31岁。开放性骨折14例，伴距骨脱位4例。按骨折创伤NISSSA分级标准，2分22例，3分5例。致伤原因：高空坠落15例，道路交通伤7例，压砸伤5例，受伤到手术时间1～6天。
2 治疗方法 27例均行手术治疗。开放性骨折先行清创，再行外固定支架固定，术中先行腓骨固定。本组腓骨骨折22例，采用1/3管状钢板或2.5mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。然后显露胫骨远端关节面，用“距骨”作模板，用克氏针撬拨平整胫骨远端关节面，重点复位内踝、前外侧和后唇3个主要骨块，用克氏针从内踝斜向外、后、上方贯穿胫骨远端，克氏针尖端穿出胫骨皮质，经克氏针尖端绕0.6mm钢丝行张力带收紧，压迫前外侧骨块，干骺端有骨缺损者予以自体髂骨移植，在胫骨近端及跟骨旋入外固定支架螺钉，安放T型外固定支架，维持胫骨长度和轴线。术后8～10周去除外固定支架，改用“U”型踝夹板外固定，行踝关节屈伸功能锻炼。
3 结果 本组27例均得到随访，随访时间8～24个月，平均14个月，愈合时间为7～18个月。术后拍片，27例中达到解剖复位23例，2例存在植骨不充分，仍有骨缺损，2例向内侧成角5°～20°。踝关节功能按照Mazur评分标准：优16例，良7例，可2例，差2例;优良率89%。
主要并发症：切口张力高、不能Ⅰ期关闭切口5例，行腓骨侧切口开放，缝合筋膜层，1周后植皮，切口愈合;切口创缘小面积皮肤坏死3例，于术后1周植皮覆盖创面后愈合;外固定钉道感染4例，行外固定拆除后，换药自愈;术后踝关节出现严重创伤性关节炎2例，1例为踝关节向内成角20°，1例为胫骨远端关节面严重塌陷，最后行踝关节融合术。并发症发生率37%。
讨论
Ⅲ型Pilon骨折多为高能量损伤，损伤程度严重，由于其特殊的解剖部位，内固定易诱发感染,功能恢复较差。近年来存在选择AO或BO固定方式上的争议[2]。钢板内固定的缺点是软组织骨膜剥离广泛,创伤大,进一步破坏局部血运,影响皮肤软组织愈合,增加感染机会,应力遮挡效应可导致钢板下骨量丢失,引起骨质疏松,拆除钢板后易再骨折,患肢功能恢复慢。选择内外固定相结合,用最简单的固定办法达到最理想的效果。克氏针张力带内固定结合外固定支架手术治疗Ⅲ型Pilon骨折的优点：(1)克氏针张力带有限内固定能使小切口固定主要骨折块，借助于钢丝收紧后的张力带原理，有助于关节面的解剖复位和固定;(2)手术简单、安全，骨折时不需过多扩大创口，内固定物极为有限，有利于创面和骨折愈合;(3)利用外固定支架独特的牵开作用，牵开肌腱、韧带、关节囊等软组织，可使骨折更好复位;(4)可靠固定，术后2～4周定期放松远端万向关节活动踝关节，有利于踝关节软骨的修复及踝穴的模压，降低或减缓晚期创伤性关节炎发生,既可牵引、复位、固定,又可加压、调整骨折端紧密度。缺点：穿着不便易引起钉道感染、局限性骨髓炎等。
腓骨的解剖完整性，特别是距腓骨远端8cm内的一段，对踝关节的功能起着重要的作用。腓骨完整时，外踝所受的向上、向下及向外侧的应力，都可通过胫腓下关节——骨间膜——胫腓上关节向胫骨传递，并使外踝获得反作用力，从而维持其相对稳定的位置，保持踝穴的正常宽度。腓骨复位有利于恢复肢体的解剖长度，维持肢体对线[3]。下胫腓韧带对胫骨骨折端牵引复位作用，使胫骨骨折端得到部分复位。
Ⅲ型Pilon骨折干骺端压缩较重，复位后常存在明显的骨缺损，在没有植骨填充情况下，常出现延迟愈合或畸形，植骨增加复位后骨折端的稳定性，修复骨缺损。
【参考文献】
[1]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis,Long-term followup with gait anklysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-9
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