踝关节骨折手术治疗22例

　　【关键词】 踝关节; 骨折; 内固定

　　踝关节骨折是最常见的关节内骨折，近10年的流行病学调查显示，踝关节骨折的发生率明显上升。踝关节骨折的治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复，否则易导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定[1，2]。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我科自2001年6月～2006年6月共手术治疗踝关节骨折患者32例，其中资料完整的22例。男16例，女6例;年龄15～64岁，平均32.8岁。致伤原因：跌倒扭伤10例，车祸伤7例，坠落伤3例，砸伤2例。X线提示：三踝骨折10例，双踝骨折12例。开放性骨折4例，闭合性骨折18例。根据Lauge-Hansen分类，旋后外旋型8例，旋前外旋型6例，旋前外展型5例，旋后内收型3例。均采用切开复位内固定治疗。受伤距手术时间为3 h～14 d，平均6.5 d。

　　1.2 方法 对无明显肿胀或有开放性伤口的患者，入院后立即进行手术;对踝关节明显肿胀者，予以石膏临时固定，待肿胀消退后行手术治疗。遵从AO原则，手术的顺序为外踝、内踝和后踝。先作腓骨后缘小腿外侧切口显露腓骨骨折处，复位后钢板螺钉内固定。再以内踝尖为中心做内侧弧形切口，显露骨折处及胫距关节面，清除关节内血肿、软骨与骨的小碎片、嵌入的韧带等软组织，直视下整复关节面，螺钉或张力带固定。对后踝骨折大于关节面1/4时，通过外踝或内踝的切口进行骨折复位及内固定操作，从前方置入4.5 mm加压螺钉固定。下胫腓韧带损伤者，以全螺纹螺钉于胫距关节面近端3～4 cm处平行于关节面固定下胫腓关节。固定螺钉由后向前呈25°～30°角，通过腓骨，并固定3层皮质。注意：(1)固定下胫腓关节时，踝关节应保持背伸10°～15°。此时，距骨头正好嵌入踝穴，可避免踝穴变窄;(2)固定下胫腓关节时，不能采用拉力技术加压固定腓骨和胫骨，以免影响踝关节的背伸活动;(3)下胫腓螺钉的固定平面在关节线近端3～4 cm，平行于踝关节。对合并有腓距韧带完全断裂及内侧三角韧带完全断裂者，骨折修复后行韧带修补。术中发现有骨缺损者以自体髂骨植骨。骨折复位的标准是肉眼观察下解剖复位，手术完成后即刻进行C形臂X射线机透视并对不满意的螺钉进行调整。

　　1.3 术后治疗 所有患者术后均用石膏托固定，活动足趾、小腿肌等长收缩防止肌萎缩。术后4～6周拆除石膏开始不负重踝关节活动，8～10周开始部分负重。

　　2 结 果

　　对上述患者进行术后随访及康复指导6～12个月，平均8.5个月。2例患者切口处皮肤浅层坏死，无钢板螺钉外露，经换药后愈合。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合时间为12～19周，平均14.5周。术后下地初期，50%的患者主诉患侧下肢酸胀感，一般在2～3个月后逐渐缓解。根据美国足踝外科协会(AOFAS)制定的踝关节评定标准，从疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)和骨折力线(10分)方面进行评定。本组优12例，良8例，可2例，优良率为90.9%。术前与术后踝关节X线检查见图1~2。

　　3 讨 论

　　3.1 踝关节解剖及其骨折的特点 踝关节是人体负重量最大的屈戊关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍。关节结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。

　　踝关节的稳定性主要由以下3个结构维持：(1)内侧结构(包括内踝、距骨内侧面和三角韧带);(2)外侧结构(包括腓骨远端、距骨外侧面和外侧韧带复合体);(3)下胫腓联合(包括下胫腓联合韧带)和骨间膜。

　　踝关节骨折为关节内骨折，要求整复达到解剖复位。如关节面对位不良、踝穴增宽或变窄、韧带松弛，会导致关节活动度受限、疼痛及创伤性关节炎等。因此，踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提。为了达到准确复位，近年来，临床上更多地采用内固定技术[3]。Christ

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