前后联合手术入路手术治疗复杂型髋臼骨折11例效果分析

　　【关键词】 髋臼骨折;骨折内固定;手术入路

　　复杂型髋臼骨折为高能量撞击伤,是1种严重而复杂的关节内骨折。此类骨折病情严重,骨折范围广,骨折粉碎严重,并发症多。非手术治疗病死率和远期病残率高。我院从2002年5 月～2007 年7 月对11例复杂型髋臼骨折全部采用前后联合手术入路治疗，效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共11例，男8例，女3例;左髋7例，右髋4例;年龄18～64岁，平均38.8岁，车祸伤7例，坠落伤2例，重物砸伤2例。合并休克2例，脑外伤2例，四肢脊柱骨折2例，腹部脏器伤1例，泌尿系统损伤1例。本组病例入院后常规摄患髋正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片， 本组部分患者作CT三维重建以协助诊断。根据Letournel分类: T 型骨折6 例,双柱骨折3 例,横型半后壁骨折2例。伤后手术时间7～27 d，平均10 d。

　　1.2 手术方法 患者在全麻或硬膜外麻醉下取漂浮侧卧位,即患者侧卧位两侧卡夹不要紧贴身体前后侧,使身体在术中按照需要可调整为半仰位、半俯位,便于前方或后方的手术操作。根据具体情况决定先做前侧入路还是先做后侧入路。髂腹股沟入路: 起于前2/3髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方2 cm处切开,沿切口切开腹肌、髂肌和臀肌在髂嵴上的起点,将髂肌从髂骨内板处做骨膜下剥离,显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘。在下方切口段切开浅筋膜、腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘前方筋膜,达腹股沟管外环上方1 cm。辨别精索或圆韧带并用第1根橡皮条牵开。然后小心切开腹股沟韧带,进入腰大肌鞘。将髂外血管及淋巴管从髂耻弓上钝性分离并向内侧牵开,将髂耻弓从髂腰肌上分开,牵出剪开至髂耻隆起。用第2根橡皮条将下方的髂腰肌、股神经及股外侧皮神经牵开。用手指从外向内钝性分开髂外血管及淋巴管,将第3根橡皮条包绕髂外血管及淋巴管。该入路可显露3个窗口，外侧窗口可显露髂嵴、髂骨内板、髂耻嵴及骶髂关节，中间窗口可显露髂耻线下方的髋臼内壁，内侧窗口则显露耻骨支和耻骨联合。前柱骨折如合并骶髂关节脱位，应首先复位固定骶髂关节，然后复位固定髂耻线上方的前柱骨折，接着复位固定髂耻线下方的前柱中段骨折，包括髋臼内侧壁骨折，最后再复位固定前柱下方的耻骨支骨折。在复位内移的前柱中段骨折时，除采用偏心性复位钳加顶盘复位外，尚应配合股骨大转子向远侧和外侧牵引。在1侧复位固定完成后，先不缝合伤口,待两侧均完成固定,并证实复位和固定满意后再同时缝合伤口。髂后入路的切口起于髂后上棘，经股骨大转子顶点向远侧延长15~20 cm，逐层切开解剖后，将臀大肌向后内侧牵开，分离、牵开短外旋肌，保护坐骨神经，显露整个后壁和后柱。后柱复位应在股骨大转子牵引的同时行器械复位，复位满意后在复位钳维持临时固定下，逐一行钢板螺钉固定。如发现固定前柱的螺钉对后柱骨折复位构成影响，应将螺钉作适当调整。

　　1.3 术后处理 　　术后前后入路各置负压引流24～48 h, 常规使用抗生素、抗凝治疗, 术后继续应用骨牵引, 3周以后开始髋关节被动活动, 8～12周后逐渐开始扶拐部分负重行走,12周后完全负重行走。

　　2 结 果

　　本组手术时间2.5～5.0 h,平均3.5 h;平均失血1200 ml。术后按Matta评定标准评价髋臼复位质量、术后X线显示: 解剖复位(骨折移位<1 mm)6 例,功能复位(移位2～3 mm) 4 例，复位不良(移位>3 mm) 1 例,本组手术治疗的满意复位率(解剖或功能复位) 达到90.9 %。全部11 例患者均获得6个月～3年的随访,平均随访18个月。有4例异位骨化，其中1例明显影响髋关节功能。1例髋关节间隙狭窄，伴行走疼痛。按照Matta功能评分法:疼痛、步行、髋关节运动范围各为6分,优18分,15～17分为良好,13～14分为一般,低于13分为差。本文优5例,良5例,一般1例。异位骨化按Brooker标准评定：髂腹股沟入路无1例异位骨化，K-L入路Ⅰ~

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