聚乳酸薄膜预防椎板切除术后硬膜外瘢痕粘连的临床应用

　　椎板切除术后硬膜周围纤维化与瘢痕组织形成可引起硬膜和神经根周围的粘连、硬膜囊受压、神经根滑动受限，引起复发性根性坐骨神经或下腰部疼痛致手术失败[1];同时，硬膜外粘连引起局部解剖结构紊乱，使再次手术风险大大增加。为此，诸多学者试图寻找一种十分理想的材料来防治术后硬膜粘连，其中研究较多的就是在硬膜外腔放置各种材料[2-3]。本研究在前期实验研究的基础上，用聚乳酸(PLA)薄膜进行了临床试验，取得了良好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组资料为2000年-2006年入院的病例，共162例，男92例，女70例，平均年龄35岁，病程半年到10年。症状主要表现为腰痛及下肢放射性疼痛、麻木。检查直腿抬高试验阳性，平均40°，有L5或(和)S1神经受损害体征。病变节段：L5S 161例，L4～5 71例，L4～5并L5S1 30例。X线检查腰椎骶化7例，CT显示侧隐窝狭窄21例。将患者随机分成试验组和对照组，其中试验组98例，对照组62例。

　　病例纳入标准：入院患者临床症状、体征及影像学检查均符合腰椎间盘突出症的诊断，经过正规保守治疗3到6个月无效，无合并严重内科疾患，无手术禁忌症，术前常规检查无异常者。

　　1.2 手术方法

　　患者行持续硬膜外麻醉，取蛙式俯卧位，后正中切口，根据病情行椎板部分切除、椎板间开窗、半椎板切除术。实验组在椎板间缺损处放置大小与缺损一致，厚度为0.1 mm的聚乳酸薄膜，薄膜周缘与骨窗贴附紧密，将硬膜囊与周围肌肉分隔开。对照组不放置聚乳酸薄膜。

　　1.3 观察指标

　　术后2周对局部及全身不良反应进行观察，观察伤口愈合情况，测量并记录体温，检查神经体征如直腿抬高试验、神经支配区感觉，检查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白。

　　术后6个月对患者随访并作手术节段CT复查，观察聚乳酸膜预防硬膜外粘连的临床效果。随访时按照候树勋[4]制定的标准进行临床分级：优：随访时完全恢复正常，无残余症状，可正常工作与生活;良：症状基本消失，天气变化或劳累时，偶有腰痛、腿痛或者小腿麻木等症状，对生活或工作无明显影响;中：术后主要症状消失，但残留有小腿疼痛或麻木，或者天气变化及劳累时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活或工作有一定影响;差：术后症状无改善或者改善后症状短期内复发。CT扫描复查手术节段椎间盘，观察硬膜外瘢痕粘连情况。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 13.0软件，对术后分级结果进行秩和检验。

　　2 结果

　　术后2周，所有病人体温均在正常范围，全身无不良反应，伤口无红肿反应，一期愈合。对照组1例术后10 d出现椎间盘炎症状，经急诊手术清创冲洗症状很快消失。手术后两组病人症状均有明显的改善，直腿抬高试验变为阴性。查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白均在正常值范围。

　　术后6个月随访进行临床效果分级，实验组90例效果优，6例良好，2例效果中;对照组50例效果优，4例良好，10例中。两组临床恢复分级无明显统计学意义(P>0.05)。CT复查显示实验组硬膜囊与背部肌肉瘢痕组织间存在潜在间隙，硬膜囊与神经根无粘连;对照组硬膜囊及神经根与背部肌肉组织瘢痕存在不同程度粘连(见图1～2)。

　　3 讨论

　　近年的研究表明[5]，手术创伤及髓核内化学物质引起的局部炎症反应及血管通透性改变是手术后硬膜外瘢痕形成的主要原因。因此，术中彻底摘除髓核去除化学物质的刺激，尽量减少纤维环的损伤，可以减轻前方的粘连;使用微创手术如椎间盘镜手术，减少骶棘肌的剥离和损伤，椎板尽量少切除避免神经及硬膜暴露过多[2]，彻底止血，同时使用机械屏障将受损的肌肉与硬膜隔离，可以明显减少后方的粘连。术后进行直腿抬高实验,使用抗炎药物,也能减少神经根的粘连。

　　聚乳酸是聚酯类高分子物质，具有良好的生物相容性、可降解特性、优良的力学强度，制成可吸收螺钉在骨科领域有广泛的应用;制成薄膜后仍然具有一定强度，起到机械屏障作用，从而预防瘢痕粘连。动物实验表明[6]，使用聚乳酸薄膜的动物硬膜外光滑，硬膜外腔未见纤维组织增生或粘连并有潜在腔隙形成，主要是利用聚乳酸薄膜的屏障作用将成纤维细胞和硬膜囊隔开，待膜吸收后形成潜在腔隙，而此时纤维细胞增生及分泌已经不活跃，不会形成新的瘢痕。同时在动物实验中还发现PLA膜还有抑制成纤维细胞增生和胶原分泌的作用。

　　临床实验进一步证实，实验组(PLA膜组

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