同期双侧髋关节置换治疗强直性脊柱炎双髋关节骨性强直

　　强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂关节、脊柱受累为特征的慢性全身炎性疾病。随着强直性脊柱炎病情发展，髋痛症状加剧，伴随出现的髋关节畸形和功能障碍，严重影响病人的生活质量。我院从2003年1月-2007年4月采用双侧人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎,取得了良好临床效果,现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组15例30髋，男性12例24髋，女性3例6髋;年龄21～56岁，中位年龄36岁，病程7～34年。按1984年修订的纽约诊断标准[1]均肯定诊断为强直性脊柱炎典型病例，术前26例患者HLA-B27为阳性，类风湿因子、血沉和C反应蛋白都在正常范围。所有患者生活不能完全自理，上下床及穿衣需人帮助，均伴有髋痛，站立及行走时疼痛加重，髋关节总活动度平均为36.8°，其中12例不能行走，3例要器械辅助，5例双髋关节呈完全性骨性强直，活动度为0， 按Harris评分[2]平均29分(10～46分)。术前检查X线平片均伴有不同程度的骨质疏松，10例表现为骶髂关节硬化，边缘模糊有侵蚀性病变，髋关节间隙变窄，3例为脊柱、骶髂关节和髋关节完全强直性骨性融合。15例患者均有不同程度髋关节强直症状，均行双侧同期髋关节置换手术。

　　1.2 手术方法

　　全身麻醉，取髋关节外侧入路，患者侧卧位，固定牢靠，分次消毒，逐侧实行手术。对伴有关节周围挛缩的软组织进行充分的松解，必要时行股内收肌切断术。术中充分显露关节囊的上部、后部及下部，H型切开关节囊，在股骨小转子上1.0～1.5 cm处行股骨颈截骨后，在髋臼缘保持15°前倾角截除股骨颈。术中以股骨头与髋臼之间存在的脂肪层作为辨认真臼的依据，使用髋臼挫研磨至真臼后进行髋臼假体的安放。根据术前测量结果结合病人特点安放合适的髋臼杯，通常保持10°～20°的前倾角及40°～45°的外展角。在安放真正股骨假体前，由于髋关节强直，关节周围组织挛缩，术中松解过多可造成术后脱位，故全麻下安放假体后牵引患肢，头臼间有0.5 mm的间隙即可。再行髋关节被动屈曲90°、被动过伸15°、内旋外旋各45°以及外展45°时假体不脱位为度。对年龄较大或伴有骨质疏松者，选用骨水泥型假体，术中操作需谨慎防止发生骨折。

　　1.3 术后处理

　　术后负压引流48 h，用广谱抗生素7～10 d，观察切口和患肢肿胀情况。服用激素者，应用围手术期激素治疗方案。康复和护理是关节功能得到满意恢复的关键，术后双足穿丁字鞋，两腿间放置大三角枕保持下肢于外展30°中立位。术后第1周做踝关节、足部的运动，同时使用CPM机;第2周做股四头肌锻炼;第4周扶拐下床;第3个月开始患肢逐步负重。术后当天及1、3、6、12、18、24月复查X线平片。

　　2 结果

　　2.1 疗效评定

　　本组获随访6～51个月，平均32个月，所有病人术前术后根据Harris[2]评分系统行临床效果评定，结果如下：术前获10～46分，平均29分;术后获52～89分，平均81.5分。术后优3例6髋，良9例18髋，中2例4髋，差1例2髋，优良率80%。术后疼痛完全缓解率93.3%，仅1例2髋活动后仍有轻度疼痛，需服用镇痛药。术后髋关节屈伸活动范围改善为73°～105°，平均85°。术前12例不能行走，3例要器械辅助，术后只有1例行走时需扶单拐，余者生活基本自理，无明显跛行。

　　2.2 术后并发症

　　本组病人中，术中和术后引流失血1 200～2 200 mL，平均1 400 mL。有2例2髋出现术后下肢肿胀，查彩超未见下肢深静脉血栓形成，以局部理疗结合功能训练后好转。本组未出现感染、伤口不愈合、脂肪栓塞及肾上腺皮质功能危象，未出现假体脱位，全部病人随访期间未见假体松动现象。

　　3 讨论

　　3.1 适应症和手术时机的选择

　　强直性脊柱炎是一种慢性进行性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱和外周关节，会造成关节畸形、强直，致残率高。髋关节受累是其致残的主要因素，施行人工全髋关节置换是公认有效的措施。同期双侧髋关节置换的手术治疗方式近年开始报道，但没有绝对手术适应症，主要适用于：⑴关节功能障碍严重;⑵出现明显畸形如下肢不等长;⑶病人疼痛明显用药效果不佳或无法耐受长期用药;⑷病人要求。对双侧髋关节均存在病变的患者，若无手术禁忌症，早期行人工全髋关节置换有利于疼痛缓解和功能恢复，仅进行一侧的置换手术，未手术侧病变将继续进展，手术效果

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