【关键词】 老年;股骨颈骨折;内固定;人工股骨头置换;全髋关节置换
由于股骨颈骨折后股骨头的血液供应相当不稳定，医师可能无法控制缺血性坏死的发生，股骨颈骨折至今在其治疗方法和结果等许多方面仍有许多未解决的问题〔1〕。本文拟回顾分析新鲜老年股骨颈骨折的临床资料，对其手术方法进行观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年7月至2006年9月我科共收治股骨颈骨折168例，60岁以上129例，除外9例陈旧性骨折及12例保守治疗者，108例纳入本研究，男47例，女61例，年龄60～85〔平均(69.5±7.8)〕岁。左侧57例，右侧51例。跌伤76例，车祸伤32例。合并糖尿病13例，高血压11例，冠心病7例，慢性肺部疾病5例，脑梗死病史3例，总共39例。按骨折移位程度分型，Garden Ⅰ型11例，Ⅱ型29例，Ⅲ型42例，Ⅳ型26例。
1.2 治疗方法 入院后行骨牵引，完善术前检查，合并内科疾病者请相关科室会诊，病情稳定后根据具体情况确定手术方案。手术方式：空心钉内固定组49例，人工双极股骨头置换组24例，全髋关节置换组35例。
1.3 术后处理 防感染，抗骨质疏松，抗凝治疗。鼓励患者早期主动咳痰、深呼吸、功能锻炼并翻身叩背、保持会阴部清洁、防止和处理尿潴留来预防早期并发症及全身感染。定期门诊随访，内固定术后2月左右患肢部分负重，6月左右逐渐完全负重。关节置换术后7 d左右利用助行器患肢部分负重，6 w左右完全负重。
1.4 统计学处理 采用秩和检验和F检验。
2 结 果
术中6例因使用骨水泥血压下降，1例大粗隆骨折，3例髋臼底部锉磨过度;术后1例伤口感染，5例深静脉血栓，1例泌尿系感染，2例肺部感染，均痊愈。随访3～7(平均4.8)年，对比各组的手术时间、出血量、术后卧床时间。手术时间和出血量内固定组最少，股骨头置换组居中，全髋关节置换组最多，两两比较差异显著(P<0.05);术后卧床时间内固定组最长(P<0.01)，股骨头置换组、全髋关节置换组比较无显著差异。术后1、3年患侧髋关节功能Harris评分，经秩和检验，全髋关节置换组功能状况优于其他两组(P<0.05)，内固定组、股骨头置换组比较无显著差异。术后患侧髋关节并发症及手术翻修率：内固定组3例骨折不愈合，4例股骨头缺血性坏死，5例手术翻修，2例保守治疗;股骨头置换组1例髋臼磨损严重、1例术后2 w感染手术翻修，1例假体柄松动保守治疗;全髋关节置换组l例术后2 w脱位，手法复位后未再脱位，1例6年后假体松动，手术翻修，翻修手术均为全髋关节置换。经秩和检验，全髋关节置换组与其他两组比较差异显著(P<0.01)，其他两组之间比较无显著差异。见表1～表3。表1 各组手术及术后情况表2 各组术后患侧髋关节功能Harris评分表3 各组术后患侧髋关节并发症和手术翻修情况
3 讨 论
3.1 老年股骨颈骨折的特点 老年人手术耐受能力的评估是取得手术成功、降低手术风险的关键，其重要性甚至大于对治疗方案的选择，因此在选择治疗方案时应对患者的病史及全身情况作详细的了解，针对发现的问题，多学科会诊研究治疗方案，待全身情况好转后进行综合评估，对能够耐受手术者尽早手术。随着麻醉复苏及手术技术的提高，手术安全性不断增大，有并发症的某些病例已不再是手术禁忌，但必须掌握安全标准〔2〕：(1)心脏功能：①心肌梗死，病情稳定至少3个月;②心力衰竭：病情稳定至少6个月;③无严重心律失常，心律失常<6次/min;④可步行上3楼。(2) 肺功能：①屏气时间>30 s;②吹蜡距离>50 cm;③无咳嗽、咯痰、哮喘、气促;④动脉血气分析PO2>60 mmHg，二氧化碳分压(PCO2)<45 mmHg，FVT1<70%。(3)高血压：血压<160/90 mmHg，有脑缺血、脑梗死时，病情稳定至少6个月。(4)肾功能：尿蛋白<()，尿量>1 ml·kg-1·h-1,血尿素氮(BUN)<80 mmol/L，肌酐(Cr)在正常范围。(5)肝功能：转氨酶不超过正常值的1倍。(6)糖尿病：空腹血糖<8 mmol/L。有以下情况者不宜手术：①伴有神经系统疾病，神志不清，不能积极配合吐痰者;②不能控制的心力衰竭、严重的心律失常或近年来经常发生心肌梗死者。
3.2 骨折的治疗 内固定组具有手术简单、时间短、创伤小、出血少等优点。但存在骨不愈合、股骨头坏死等问题。股骨头的血供是决定预后的最关键因素，治疗的关键是良好复位。
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