产后出血的急救

【关键词】  产后出血 急救

　　病  因
    
　　引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最常占，占产后出血总数的70%～80%。①子宫收缩乏力：影响产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。②胎盘因素：有胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘、胎膜残留。③软产道裂伤：子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，引起会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。④凝血功能障碍：这种情况较少见，包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等。后者常因重度妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。
    
　　失血量的估计
    
　　由于分娩时测量和收集失血量存在一定困难。估计失血量偏少，实际产后出血发生率可能更高。
   
　　称重法：分娩后敷料重(湿重)-分娩前敷料重(干重)=失血量。
    
　　面积法：血湿面积按10cm×10cm=10ml，即每1cm2为1ml计算失血量。根据失血性休克程度估计失血量：休克指数=脉率/收缩压。
    
　　休克指数=0.5，为血容量正常。休克指数=1，失血量10%～30%(500～1500ml)。休克指数=1.5，失血量30%～50%(1500～2500ml)。休克指数=2.0，失血量50%～70%(2500～3500ml)。

　　临床表现及诊断
    
　　产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，继发失血性休克、贫血及感染。临床表现随不同病因而异。诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，明确病因及时处理。
    
　　子宫收缩乏力为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力，患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等，出血多为间歇性阴道流血、血色暗红，有血凝块。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现。检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。
    
　　胎盘因素：胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时，胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不止；胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力；胎盘嵌顿时在下宫下段可发现狭窄环。
    
　　软产道裂伤：出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管有关，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。
    
　　抢救程序
    
　　全身治疗：针对原因迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。
    
　　胎盘因素出血的处理：若胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，行人工徒手剥离胎盘。徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨蝶呤治疗，效果甚佳。残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下或待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。
    
　　子宫收

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