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前路病灶清除椎间植骨融合治疗胸腰椎结核 |
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【摘要】 目的 探讨胸腰椎结核并椎旁脓肿外科治疗的适应证、手术时机、手术方法及术后康复指导方法，并对其疗效进行观察。方法 对17 例胸腰椎结核患者(12 例合并椎旁脓肿，5 例合并有肺结核)经严格正规抗痨治疗4周，患者中毒症状改善后，于椎旁脓肿较多的一侧作侧前路切口行病灶清除自体髂骨或肋骨椎间植骨融合术。其中行“K”钢板内固定术6 例，无内固定11 例。行内固定患者术后4周腰围保护下下床活动，未行内固定患者术后绝对卧床3个月，正规服用抗痨药物6～8个月。结果 所有病例均进行了随访，病人椎间植骨全部融合，无植骨块脱落，无复发。肺结核均钙化吸收，恢复正常工作及生活。结论 胸腰椎结核并椎旁脓肿均应行手术治疗，但要严格掌握手术时机及方法，是否行内固定要看结核侵及椎体数、患者经济状况及术者手术熟练程度而定。
【关键词】 病灶清除；胸腰椎；结核
近年来，结核病的发病率有明显的上升趋势。除肺结核外，在骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占所有骨与关节结核的50％［1］。对脊柱外科医师来说，治疗脊柱结核是一个严重的挑战，特别对一个基层骨科医师来说由于受条件、技术水平及患者的经济状况等因素的限制，治疗尤为棘手。鉴此，自1997年2月至2005年4月，我们在临床上根据实际情况经侧前路切口行结核病灶清除、自体髂骨或肋骨椎间植骨融合，脊柱内固定或不行内固定治疗胸腰椎结核17 例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共17 例，男6 例，女11 例；年龄22～54 岁，平均41 岁。患者除有结核病的体形消瘦、午后潮热及盗汗等症状外，均有腰背痛或下腹部包块。所有患者均经X线摄片、CT或MRI扫描、B超等检查诊断为胸腰椎结核。X线片示椎体严重破坏或塌陷、椎旁寒性脓肿形成、后凸或侧凸畸形。其中胸椎结核2 例，胸腰椎结核10 例，腰椎结核5 例，平均受累椎体数为3个。术前平均脊柱后凸畸形角度23°±11°。胸腰椎结核并椎旁脓肿12 例，胸腰椎结核并椎旁脓肿合并有肺结核5 例。术前血沉36～138 mm/h，平均78 mm/h。单纯行侧前路病灶清除自体髂骨或肋骨椎间植骨融合术11 例，同时一期行“K”钢板内固定6 例。本组病例无瘫痪患者。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前正规抗结核治疗4周，常规行胸部平片、胸腰椎正侧位片、以结核椎为中心的上下椎的CT、胸腰椎MRI、血沉、B超及肝肾功能等常规检查。全面分析病人的全身状况和肺结核活动情况、椎旁脓肿大小及侵及范围。动态观测血沉变化。抗结核为四联用药，为雷米封、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及利福平。患者中毒症状、食欲明显好转，血沉降至50～70 mm/h或有持续下降时即可接受手术。对全身状况差的患者予以对症和支持治疗。
1.2.2 手术方法 气管插管全麻，常规左侧入路，有脓肿、骨质破坏者则从病变侧进入，病变累及双侧者从脓肿较大、骨质破坏严重的一侧进入。胸椎结核采用经胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口。完成切口暴露后，一般不必刻意解剖神经、血管及重要脏器，从椎旁脓肿内进入病椎最为安全。将椎旁脓液、脓腔壁、炎性肉芽组织、死骨、干酪样物质、病变侵及的椎间盘组织等彻底清除。用刮匙或骨刀将病椎清除到对侧，向后一直到达硬脊膜，可直视下行椎管减压至椎管内无明显压迫时可见硬脊膜搏动。向对侧一直到对侧脓腔，负压吸引器头接粗导尿管，送至对侧脓腔吸除脓液，可用各不同弯度刮匙伸入对侧，刮除对侧脓腔内坏死组织。术中不断用冰盐水反复冲洗。沿病椎向上、下椎扩大创口，注意横过椎体的节段性血管，我们一般用两把Cobb剥离器压住血管束远近两端，电凝烧灼后电刀切断。不必结扎，剥离椎旁软组织时一定要紧贴骨膜进行操作[1] [2] [3] 下一页
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