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前路病灶清除椎间植骨融合治疗胸腰椎结核 |
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，以防副损伤。病变累及2个椎体时，病灶清除即完成。如累及3个以上椎体时均可按上述方法进行病灶清除，但当行全椎体切除时，注意神经根的损伤。创口反复用双氧水及冰生理盐水冲洗，于病变椎间及脓壁内置入3 g链霉素粉。用椎体撑开器撑开椎间隙，尽量纠正脊柱的后凸侧凸畸形，测量缺损的椎间高度，用肋骨或髂骨植入。条件允许时于病椎上下椎体上“K”钢板固定，术后病灶区内放引流管引流，经胸腔入路者放胸腔闭塞引流，一般术后3～4 d均可拨除。
1.2.3 术后康复指导 术后常规行平卧位，观察患者生命体征及引流量。引流管于术后2～4 d拨除。视患者腹胀情况于术后第1天或第2天行抗痨化疗。拨除引流管后，开始行双下肢直腿抬高、扩胸等锻炼。术后10 d拆线并复查病椎正侧位X线片或MRI。出院指导：a)规律、全程、适量、联合用服用抗痨化疗药物6～8个月；b)出院后1个月内每周复查肝功能及血沉，如肝功能有异常须对症处理。1个月后每月复查1次；c)每月复查1次胸片及病椎正侧位片，以了解结核的转归及植骨块是否有松动、脱落、移位，植骨是否融合，内固定有否松动、移位、断裂等；d)患者卧床期间加强抬头、双下肢直腿抬高、伸屈、扩胸、深呼吸及腰背肌等功能锻炼；e)行内固定者术后4周在胸围或腰围的保护下下地活动，未行内固定者绝对卧床3个月；f)加强营养，除正常饮食外，保证每日2个鸡蛋或150 g瘦肉。
2 结 果
本组17 例患者手术时间为2.5～7h，平均为4 h。因1 例患者为T7～L2结核，采用胸腔入路加腹膜外联合入路，暴露病灶时间长，病椎数较多，故手术进行了7h。本组患者术中出血量为400 mL～1600 mL，平均为800 mL。所有患者术后腰背部疼痛、下腹部包块或下肢麻木、疼痛症状均消失，但多数患者出院时血沉均无明显下降，有4 例反而较术前有升高，可能为脓肿切开后炎症有一定扩散所致，出院后1个月血沉渐下降。本组所有病例均进行了随访，最短为1.5年，最长为7年，平均为3.5年。所有患者椎间植骨全部融合，无植骨块脱落，无局部结核复发，肺结核灶均钙化吸收。
3 讨 论
3.1 胸腰椎结核手术治疗的必要性 胸腰椎结核大多数是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗措施，包括全身治疗(休息、营养、全身支持疗法)、局部制动、药物化疗及外科治疗等。手术仅是为化疗创造条件，而化疗才是结核病治疗的最终手段。胸腰椎结核后，往往有椎旁脓肿形成。脓性物沿肌肉、神经、血管走向或前、后纵韧带向周围扩散，随着脓液的扩散、炎症的不断侵润，椎体骨膜被掀起，血管栓塞，椎体缺血性坏死，出现死骨；而结核菌毒素的浸润又导致溶骨病理反应的出现，少有新骨的形成，易出现椎体塌陷，脊柱向后或侧向成角畸形压迫神经、血管及重要脏器而出现症状。脓壁为大量的炎性增生性肉芽组织所构成，既可限制脓液的扩散，但同时也阻碍了药物的进入。手术可清除脓壁、脓液、死骨及干酪样物质，解除神经压迫症状，矫正畸形，重建脊柱的稳定性，为化疗药物进入病灶创造条件。大量干酪样脓性物清除后，患者的中毒症状改善，机体自身免疫力的加强，有助于结核病的好转。所以胸腰椎结核一经诊断，手术是必要的。
3.2 胸腰椎结核前路手术的适应证及手术时机 近年来结核发病率有所上升，随着外科学技术发展以及对脊柱结核认识的深入，在联合化疗基础上的积极外科治疗已经得到广泛的认同［2］，但是胸腰椎结核的手术适应证及手术时机较难以把握。一些作者认为手术须应具备以下适应证［3］：a)经保守治疗难以控制和吸收的椎旁流注性脓肿；b)药物不能控制的神经根刺激症状或患者出现截瘫和大小便功能障碍；c)脊柱后凸畸形伴有相应临床症状；d)血沉必须控制在50 mm/h；e)必须排外肺结核的活动期后才行手术；f)窦道经久不愈者。作者认为，胸腰椎结核一经诊断即应在正规抗结核化疗4周后行手术治疗，而不管是否上一页 [1] [2] [3] 下一页
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