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诺和灵R配合自拟泽泻汤抢救DKA伴高钠血症32例临床观察 |
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史华民 李佩洲 郭爱菊
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacielosis，DKA）是一种急危症，需立即抢救，在治疗过程中，经常遇到由于病情危重高血糖多次反复，输入生理盐水过多，出现血糖尚处高值时，又出现了高血钠症，使患者处于高血糖伴高血钠状态，成为临床在降血糖、补液、降血钠配合方面的棘手问题。笔者采用诺和灵R配合自拟泽泻汤和低渗液治疗，取得满意疗效，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 从1990～1998年收治48例，均符合《实用内分泌学》关于DKA伴高钠血症的诊断标准［1］。其中男28例,女20例，年龄32～54岁，平均年龄44岁，有糖尿病史12～23年，有DKA复发病史34例，发病初期血糖33～45mmol/L，血钾2.8～5.5mmol/L ，CO2CP 4～18mmol/L，中期出现高血钠值155～190mmol/L，处于昏迷34例，伴有糖尿病肾病18例，糖尿病足6例，糖尿病性视网膜炎8例，糖尿病性心脏综合征4例。并排除其他病因所致的高钠血症。将患者随机分为治疗组32例，对照组16例。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗组 ①降血糖：当血糖≥15mmol/L时，可用小剂量诺和灵R 2～6U/h，持续静滴，每2小时复查一次血糖，当血糖≤13.9mmol/L时,将生理盐水改为5%葡萄糖注射液，加入诺和灵R,用量为葡萄糖比诺和灵R=4g比1U，持续静滴使血糖维持在10mmol/L左右，酮体（-），尿糖（+） ，可过渡到平时治疗。但在停用静点诺和灵R之前1小时，皮下注射诺和灵R 1次，以防血糖回升。②补液：当高血糖、高血钠、脱水严重时，依病情应补足血容量，一般千克体质量60～120ml左右，补液总量在4～10L，其中1/3量应在初治4小时内补给，余下2/3量，应在之后20小时内补给。为避免出现心衰、脑水肿的危险，同时配合胃管灌注，采用泽泻汤辅助补液。药方组成：泽泻20g，蓄15g，瞿麦18g，1日2剂，水煎两次取汁1 000ml，灌入量计算为补液量内，每次300ml，每3小时1次。③降血钠： 当血钠>145～<155mmol/L时，可适当减少静点生理盐水量，增加胃管灌注辅助补液量或采用诺和灵R、抵消葡萄糖方式，补入5%葡萄糖注射液，按照诺和灵R比葡萄糖=1U比4g比例调整抵消葡萄糖。 当血钠>160mmol/L,血糖>33.33mmol/L,血总渗透浓度>350mmol/L，血压不低时,可依病情适当补低渗液0.45%生理盐水和2.5%葡萄糖注射液(用诺和灵R抵消葡萄糖)滴速不宜过快，补低渗液时易致溶血、增加心力衰竭、脑水肿、休克等缺点，所以使用低渗液时一定要慎重,补液量每次250～500ml为宜，总量<1 000ml。伴有严重低血压或休克时,可用全血、血浆。④同时注意去除诱因,适当吸氧,预防感染，加强护理，保持电解质、酸碱平衡，避免脑水肿及心衰，必要时导尿，加强支持营养和对症治疗。
1.2.2 对照组 降血糖用普通胰岛素，纠正脱水从静脉补液，降血钠用低渗液0.45%生理盐水或2.5%葡萄糖注射液，其用法同上。
1.3 疗效标准 近愈：意识清楚，糖尿病症状基本消失，血糖、血钠、血总渗透浓度均恢复正常。 有效：临床症状部分改善，血糖、血钠、血总渗透浓度较前明显下降，但未降至正常。 无效：临床症状不改善，血糖、血钠、血总渗透浓度不下降。
1.4 统计学处理 两组间的差异比较用成组设计的t检验,组内治疗前后比较用配对t检验,等级资料做秩和检验。
2 结 果
两组治疗前及治疗6天后血糖、血钠、血总渗透浓度比较见表1。从表1可以看出,两组治疗前后比较,上述各指标差异均有统计学意义(P<0.01),两组治疗前差别无统计学意义(P>0.05),而治疗后各指标差别有显著统计学意义(P<0.01)。说明治疗组降低上述各指标的作用更优于对照组。治疗组治疗前昏迷20例,治疗后清醒19例,清醒率95%;对照组治疗前昏迷14例,治疗后清醒7例,清醒率50%;两组比较,P=0.0039(四格表确切概率法),治疗组使患者清醒作用优于对照组。两组疗效比较见表2。从表2可以看出,治疗组疗效优于对照组(经秩和检验,uc=3.799,P<0.01)。
表1 两组治疗前后，血糖、血钠、血总渗透浓度比较(mmol/L)
组 别 例数 血 糖 血 钠 血总渗透浓度
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
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