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急性中毒的血液净化治疗 方法与指征 |
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于实施太晚，毒物已经侵入靶器官和组织细胞并引起损害，仍然不能扭转乾坤。如百草枯农药，尽管血液透析和血液灌流在毒物动力学上对其都有较好的指征，因为通常不能在中毒后一小时内得到实施，而毒物吸收快并与肺组织结合引起损伤，效果并不理想。但是，如果导致组织细胞损伤的是毒物的代谢产物，那么尽快地实施血液净化疗法以在形成致命的代谢产物之前就去除母体毒物，则有较大的临床价值。如甲醇和乙二醇的血液透析疗法。血液净化疗法相比于急性中毒对症治疗和解毒拮抗剂治疗，有其特别之处，如具有创伤性，需要动静脉通路和肝素化，要在重症监护病房中实施，而且费用昂贵。因此，除了毒物动力学因素外，这些技术的实施还要考虑患者的因素和病情。对那些有明确指征的毒物来说，临床症状是主要决定因素；而对那些引起器质性损害的毒物，则必须考虑中毒初期的毒物血浆浓度，如甲醇和乙二醇中毒的初期血浆浓度决定了患者的预后。与中毒后的并发症有关而与中毒本身不相关的临床症状不应该成为决定进行血液净化疗法的因素，如心跳骤停后昏迷、吸入性肺炎等。相反，由于中毒导致的生物内环境紊乱则可以较好地通过体外透析和血液置换得以纠正：如代谢性酸中毒，水和电解质紊乱，甲基血红蛋白血症，血管内溶血等。某些情况下，一种导致毒物自然清除障碍的疾病如肾功能不全也应是血液净化疗法的指征。总之，不管何种毒物或何种血液净化疗法，目前还没有一个严密的科学的对照研究能够证明毒物排出的增加改变患者的死亡率。然而，对一些毒物，临床上的病情改善和毒物动力学的数据已经表明特定的一种血液净化技术能够给急性中毒患者带来益处乃至福音。二、血液净化治疗的适应证资料来源:医学教育网
1．血液透析在20世纪60至70年代，血液透析曾用于许多急性中毒的治疗，甚至高达150种毒物。虽然理论上众多毒物都可被透析，实际上很少完全符合毒物动力学标准并有确切的临床疗效。（1）有绝对血液透析指征的毒物包括：甲醇，乙二醇和锂盐。甲醇的量为32U，分布体积0７L/kg，并不与血浆蛋白结合。甲醇的血液透析清除率为95～280ml/min，而肾清除率只有1～３１ml/min。在血透中，血浆半衰期为2.2～3.8ｈ，而其自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要8～20ｈ。因此，血液透析可使其排出增加16～２２倍。有报道两例分别服用298g和345g甲醇的急性中毒患者经血液透析后分别排出了218ｇ和185ｇ甲醇。另外，血液透析还能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸，甲酸的透析清除率为150ml/min。血液透析在以下情况时必须立即实施：①出现视力模糊或昏迷；②有代谢性酸中毒，pH＜7.25，CO2CP＜15mmol/L，阴离子间隙＞30mmol/L；③甲醇血浓度＞0.5g/L；④甲酸血浓度＞200mg/L。血液透析至少要持续8ｈ直至血中测不到甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正。急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸的尽快清除，血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤之前进行。文献报道144例急性甲醇中毒经血液透析治疗，50%痊愈，25%留有后遗症，25%因治疗不及时而死亡。2）有相对血液透析指征的或者可能有效的毒物包括：乙酰水杨酸，其他酒精和醇，24双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐。3）无透析指征的或未被证明有效的毒物有：大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等，百草枯农药和心血管药物。
2．血液滤过，血液透析滤过近几十年来，血液滤过或血液透析滤过经常用于急性肾功能不全和多脏器功能障碍。相比于血液透析，它们能将分子量较高（40000U）的毒物清除掉并在血流动力学上使危重患者较易耐受。血液滤过被报道曾用于铁中毒（和去铁胺合用）、铅中毒（与EDTA合用）、地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、福尔马林等，然而没有一篇涉及毒理学或临床改善的依据。1991年Sulkova等比较血液透析和血液滤过伴随或不伴随去铁胺治疗铝中毒。没有去铁胺，两种方法都不能清除铝。用了去铁胺，铝的血液透析清除率为（28.4＋10.4）ml/min，血液滤过清除率为（46±10）ml/min，滤过结束前铝血浓度反高，表明铝主要在细胞外间隙被清除。Domoto等也报道在一例普鲁卡因酰胺中毒患者中，Ｎ-乙酰基普鲁卡因酰胺的血液滤过清除率为23.1ml/min，而血液透析滤过清除率为40.7ml/min。血液滤过和透析滤过也曾用于锂中毒，作为血液透析的替代疗法，然而在滤过中，锂在滤过液和血浆中的浓度是一样的，因此，其清除率直接与滤过液的流量成正比，如在100ml/h的滤过流量下，锂清除率为16.6ml/min，即与锂的自发肾清除率相当。有学者建议在非急性锂中毒中，用血液滤过和连续透析滤过上一页 [1] [2] [3] 下一页
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