欠发达地区公立医院改革实践与探索

　　2008年开始，甘肃省卫生厅按照陈竺部长的思路和卫生部的做法组织专家开展了健康中国2020甘肃战略研究，根据甘肃省情提出了公立医院改革的基本思路是“用最简单的方法解决最基础的问题，用尽可能少的费用维护居民健康，走中医特色的甘肃公立医院改革之路”。同时提出了公立医院改革的“315”模式，即推行3个机制建设，一是完善监管机制。包括落实医务人员的四排队制度、医疗机构的八排队制度、医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理制度、医生处方权管理制度等22项核心制度，防范过度诊疗，实施单病种付费，控制医疗服务费用，降低医用耗材价格，开展医疗安全质量专项检查治理，控制公立医院特需服务规模。二是完善政府财政补偿机制，包括政策补偿、人才补偿、项目补偿、设备补偿和资金补偿，加快医疗保障体系建设，加快区域卫生规划的制定，完善医疗机构分级分工制度。三是完善服务机制。实行中西医并重的综合临床路径标准化治疗模式，如中西医结合10方法综合治疗癌症的临床路径(食疗、心理治疗、中西药、理疗、针灸、真气运行法练习、化疗放疗、中医护理、唱歌、内病外治等)，中西医结合10种方法(食疗吃猪蹄子、生萝卜、生荸荠，练习真气运行法、中药、针灸、理疗、氧疗、运动、唱歌、中医护理)治疗尘肺的临床路径等，推广优质护理服务、中医护理、宾馆式护理，开展“三好一满意”活动，开展无假日门诊服务，实施远程会诊、预约诊疗及转诊，落实医疗机构间检验、检查项目结果互认制度，建立巡回医疗机制，解决边远贫困地区群众就医，维护医院正常秩序，完善患者投诉处理机制。

　　发挥1个特色优势即突出中医药特色。综合医院设中医科和中医管理科，建立中医师每周到西医科查房2次制度，考核西医科中药消耗量、中医诊疗人次等，要求综合医院中医参与治疗率达到80%以上。加快中医医院建设和综合医院中医服务能力建设，促进中医药进社区、进基层、进农村；加强中医重点专科建设，提高中医临床疗效；对公立中医医院和综合医院中医科的床位补助，按同级综合医院床位补助标准的1.5倍给付；充分发挥该省丰富的中药资源优势，带动中药材种(养)植产业；鼓励开展省、市、县、乡、村五级“师带徒”活动，完成1000位名中医带教3000名左右的中西医执业医师活动。

　　实现5个目标：一是实现群众就医费用基本稳定、自费比例下降。二是服务质量提高、医德医风好转。三是服务流程合理、群众看病方便。四是医务人员积极性提高。五是医疗机构得到健康和可持续发展。

　　1、用最简单的方法解决最基本的问题。2008年3月我到甘肃省卫生厅工作不久就遇到两件棘手的事：一个领导的姐姐在医院做心脏手术时大出血一个小时后才被发现，造成缺血性肝坏死和缺血性肾坏死，省卫生厅非常重视，从北京请来两位专家帮助抢救，最后还是死亡了。这位领导非常生气的说，你们这是什么管理水平！不久后又遇到一件事，省里一位副厅级干部做前列腺手术时感染，半年后死亡，省长生气地拍了桌子。各个医院都相继出现了不少医疗事故，到卫生厅上访的人员很多，卫生厅领导和医院院长们压力非常大，大家进行了认真分析后认为医疗事故多的原因还是个管理不善的问题。经过一段时间调研后我们提出用一个最简单的办法解决医疗事故这一最基本的问题，即县以上医院每月必须召开一次“医疗事故月分析会议”，把医疗事故案例拿出来让医务人员从技术环节分析原因，汲取教训，让管理人员从制度环节分析制度缺陷，完善管理制度。为了让这项制度落到实处，卫生厅规定各级卫生行政部门领导必须列席同级医院医疗事故月分析会议。各级卫生行政部门的每个领导每年都列席同级医院医疗事故分析会议4次以上。2010年春节前的农历大年二十九日下午两点半，甘肃省人民医院邀请我参加了医疗事故分析会议。会议讨论的是两年前的一个误诊病历，患者以急诊入院，急诊科初步诊断为腹主动脉瘤入住心血管科，入院后检查腹主动脉瘤特征不明显，第四天发现大便潜血，怀疑消化系统出血转入消化科，消化科治疗三天后死亡。医务科长介绍完情况后，各科室医务人员争相发言，从技术环节分析了事故的原因和相关科室的责任。管理人员也从制度层面分析了事故的原因，认为造成事故的主要原因是医院缺乏科室之间转诊签字制度，心血管科在没有排除心血管系统疾病的情况下，就草草将病人转入消化科，转出前也没有主任医师和科主任签字。如果建立一个病人转诊科主任和上级医生签字制度，就可避免这类误诊情况发生，会议一直讨论到晚上七点半才结束。医疗事故月分析会议制度在各级医院

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