中西医结合内科学 辅导精华 心脏负荷 图

　　心脏前负荷亦称容量负荷，是指心肌收缩之前遇到的负荷，实际上是心室舒张末期容量或心室舒张末期室壁张力的反应。在临床上测定容量较困难，因而通常用左室舒张末期压力（LVEDP）作为前负荷的指标。一般情况下，左室舒张末期压力＞1.6~2.O千帕（kPa）[12~15毫米汞柱（mmHg）]，超过此值则为异常。前负荷是调节搏出量的重要因素。

　　根据Frank-Starling定律，前负荷增加，即心肌初长度增加，剧心肌收缩力增强，每搏量增加。但如前负荷过度增加，超过心肌纤维最适初长度，则反而使心肌收缩力减弱，每搏量减少，长期前负荷增大，则心室代偿性扩张、收缩力减弱，从而发生心力衰竭。右心室的前负荷常用右心室舒张末期压或右房压来表示。前负荷与静脉回流量有关，在一定范围内，静脉回流量增加，则前负荷增加。那么，影响静脉回流的因素有哪些呢？（1）瓣膜病变，如二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全可使容量负荷增加，二尖瓣、三尖瓣狭窄可使容量负荷降低。（2）内外分流性疾病，如房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭可使容量负荷增加。（3）全身性血容量改变，如短时间内输入大量液体、甲亢、慢性贫血等可使容量负荷增加。大汗、腹泄、失血等导致有效循环血量减少，可使前负荷降低。左室常见于主动脉、二尖瓣关闭不全及由右向左或由左向右分流的先天性心脏病；右室常见于房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全等；双室压力负荷过度：严重贫血、甲状腺功能亢进、脚气性心脏病及动静脉瘘等。

　　心脏后负荷亦称压力负荷，系统指心室开始收缩射血时所受到的阻力，即室壁承受的张力。动脉血压是决定后负荷的主要因素。外周阻力增大，主动脉压力升高时，心脏需要做更多的功，才能射出正常血压条件下相同的血量，否则会使心排血量减少，后负荷降低有利于心脏射血。如果动脉压（后负荷）持续增高，心室肌将因长期处于收缩加强状态而逐渐肥厚，随后发生病理改变，导致泵血功能减退，于是发生心力衰竭。对左心室来说，在无主动脉瓣狭窄或主动脉瓣缩窄时，其后负荷主要取决于：（1）主动脉的顺应性：即主动脉内容量随压力升高管壁扩张的能力，如血管壁增厚，则顺应性降低。（2）外周血管阻力：它取决于小动脉血管床的横断面积及血管紧张度，后者受血管和体液因素的影响。（3）血液粘度：血液粘度增高，则外周血管阻力增大。（4）循环血容量。其中，以外周血管阻力为最重要，临床上常以此作为左心室后负荷的指标。左室后负荷常见于高血压、主动脉流出道受阻（主动脉狭窄、主动脉缩窄）；右室后负荷常见于肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞等。

　　图片注解：由于心室内压力的测量比心室容积的测定较为方便和精确，而且心室舒张末期容积和压力又有一定的相关性，所以实际工作中常用心室舒张末期压力来反应前负荷。后负荷是指肌肉开始收缩时才遇到的负荷或阻力。对于左心室收缩和射血而言，后负荷就是主动脉压。临床上主要见于主动脉高压或肺动脉高压引起的左心或右心的病变。