临床执业助理医师辅导精华 肝胆管结石

　　肝胆管结石(intrahepatolithiasis)系指肝总管分叉以上的胆管内结石。肝胆管结石的性质大多为含有较多量胆红素钙的色素性混合结石，发病原因可能与胆道感染，胆汁潴留及胆道寄生虫有关。

　　国外的肝内胆管结石发病率较低，一组2700例胆系手术中仅占1.3%，且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝内胆管而形成。但在国内，肝内胆管结石的发病率较高，特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30%～40%。发病率较高的原因可能与蛔虫所致胆道感染有关，亦可能与饮食中低蛋白、低脂肪饮食有关。肝内胆管结石可广泛分布于两肝叶胆管各分支内，亦可局限于一处，一般以左肝外叶或右肝后叶最为多见，可能与该处胆管弯度较大和胆汁引流不畅等有关。我国肝内胆管结石大多数是原发性胆管结石，其性质以胆色素钙结石为主。肝胆管结石多数合并有肝外胆管结石。

　　一、临床表现

　　1.肝胆管结石的临床表现很不典型。在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。

　　2.急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的Charcot三联征，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。在无合并肝外胆管结石的病人，当一侧或一叶的肝内胆管结石造成半肝或某一肝段的肝内胆管梗阻。

　　3.并继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至在出现精神症状和休克等急性重症胆管炎的表现时，病人仍可无明显的腹痛和黄疸。

　　4.查体可扪及肝脏不对称性肿大和压痛，常易误诊为肝脓肿或肝炎。这种周期性的间歇发作是肝内胆管结石的特征性临床表现。

　　二、医技检查

　　1.X线造影检查：主要应用直接胆管造影法，如PTC和ERCP，特别是前者，能清楚地显示肝内胆管结石的分布情况，以及了解有无肝内胆管狭窄、完全阻塞或局限性扩张，对诊断和指导治疗有很重要意义。

　　2.B超检查：虽不如PTC或ERCP确诊率高，又不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断肝内胆管结石仍有80%的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤性检查，故目前常作为肝内胆管结石的首选诊断方法。

　　3.CT检查：对肝内胆管含钙量较低的色素性结石的诊断正确率并不高于B超检查，一般较少应用。

　　三、诊断依据

　　1.突发上腹部或右上腹绞痛，伴寒颤、高热、巩膜及皮肤黄染，多见于肝内外胆管复合性结石梗阻。

　　2.单纯一侧肝胆管结石和(或)狭窄梗阻的病例，常无明显和突出的上腹绞痛，常表现为病变部位肝区的胀痛和相对的后背痛。因某侧半肝、肝叶、肝段胆管的梗阻及感染，病人可仅表现为严重的全身性感染症状，并可不出现明显的梗阻性黄疸。

　　3.肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的病例，有些并不表现为胆管炎急性发作，而仅为持续加重的黄疸，可伴有不规则发热。

　　4.B超、CT、PTC、ERCP等可确定胆管梗阻的部位、程度和梗阻的性质及肝脏受累程度。

　　5.手术探查确诊：即在手术中仔细探查肝内胆管，这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外，还应注意肝脏的触诊，特别是左肝叶的检查，有时还须应用双合诊的检查方法，检查肝脏内有无结石存在。用取石钳、T管冲洗等方法探查肝内胆管；术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段，并能用以指导和选择手术方式；术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石，有时还能通过胆道镜用结石钳和气囊导管等取出结石。

　　四、治疗原则

　　肝内胆管结石的治疗目前仍以手术治疗为主，疗效较好。但由于未能彻底解决肝内胆管结石的病灶，特别在右肝管分支内结石以及伴有胆管狭窄者，仍有20%～30%病例的手术疗效不满意。故手术后中西医结合的药物治疗仍有必要，不能偏废。

　　1.手术治疗原则

　　⑴尽量取尽结石和解除胆管狭窄。

　　⑵在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上做一胆肠内引流术，以扩大胆管的流出道。

　　⑶如病变局限于左侧肝叶可做肝叶切除，以根治病灶。

　　2.手术方法

　　1.常规方法：采用高位胆管切开取石术。最好胆总管切口延长至肝管汇合处，在直视下经左右肝管开口处彻底清除各分支内的结石，同时切开狭窄的肝内胆管。结石位于肝脏浅表部位者，经肝实质切开肝内胆管，取出结石，放置T管或做胆肠内引流术。胆肠内引流术

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