临床执业助理医师辅导精华 耻骨直肠肌综合征

　　耻骨直肠肌综合征(puborectal muscle syndrome)是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥大，致使盆底出口处梗阻为特征的排粪障碍性疾病。组织学改变为耻骨直肠肌肌纤维肥大。

　　该疾病的确切病因尚不清楚，可能与局部炎症，如坐骨直肠间隙脓肿及滥用泻药有关。

　　一、临床表现

　　缓慢进行加重的排粪困难，排粪过度用力，排粪时间过长，每次达1～2小时，粪块细小，便次频繁及有排粪不全感。部分患者排粪时肛门或骶区疼痛，精神常较紧张。

　　二、诊断依据

　　1.直肠指诊：肛管张力增高，肛管明显延长，耻骨直肠肌明显肥大、触痛，有时有锐利边缘。

　　2.肛管压力测定：缩窄压均增高，提示有异常排粪反射曲线，括约肌功能长度显著增加，可达5.0～6.Ocm。

　　3.气囊逼出试验：50ml或100ml气囊均不能自直肠排出，正常时5分钟内排出。

　　4.盆底肌电图：耻骨直肠肌有显著反常肌电活动。

　　5.结肠传输功能检查：有直肠内潴留。

　　6.排粪造影：各测量数据尚正常，但排粪时肛管不开，在静止及用力排粪时均有“阁楼征”。

　　三、治疗原则

　　因耻骨直肠肌肌纤维肥大造成肛管上端狭窄，患者均有长期排粪困难，反复大量应用泻药的病史及多次肛肠手术史。近年通过进一步研究对本征的治疗有了一些新的认识。有人认为，本综合征时治疗方法应根据病变程度认真选择适应证，方能提高疗效。

　　1.非手术疗法

　　⑴扩肛疗法：常规消毒麻醉后，进行指法扩肛，扩张至可容4指，扩张时间5分钟左右，每周1次。

　　⑵药物治疗：①通便药物保留灌肠；②可服用多纤素等；③中药熏洗肛门。

　　⑶其他：可采用生物反馈疗法及按摩法等。

　　2.手术疗法：多采用耻骨直肠肌部分切断的方法，有助于解除肛管狭窄，从而缓解排粪困难。

　　术前要注意排除影响手术效果的其它原因：如应在术前先行局部理疗和气囊扩肛，使瘢痕软化，恢复肛管直肠的顺应性；常可达到治愈的目的。

　　3.操作方法：按常规做好消毒、骶部麻醉等术前准备，在尾骨尖向下做正中切口，长4.0～5.0cm。电刀逐层切开，暴露尾骨尖，即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左食指伸入直肠，向上顶起耻骨直肠肌，以弯钳将其自肠壁小心分离，注意不要损伤肠壁，于两钳间切除耻骨直肠肌肌束1.5cm宽，残端缝扎止血，冲洗伤口。并放置橡皮片引流。缝合皮下组织及皮肤。术后24小时拔除引流片，注意伤口出血、裂开、窦道形成及伤口感染等并发症。一般无大便失禁。

　　4.手术失败原因：①长期便秘并发直肠黏膜内套叠、脱垂而阻塞肠腔，术中未同时处理；②耻骨直肠肌与盆底肌和直肠壁之间有肌束连附。③感染或多次行肛管直肠、盆底手术，使耻骨直肠肌瘢痕化严重，常收不到满意的效果。