临床执业助理医师辅导精华 巨大胎儿

　　体重达到或超过4000g的胎儿称巨大胎儿。巨大胎儿约占出生总数的6.49%，超过4500g胎儿仅占1.04%。巨大男胎多于女胎。若产道、产力及胎位均正常，仅胎儿巨大，即可出现头盆不称而发生分娩困难，如肩难产等。

　　该疾病的病因：①遗传因素：父母身材高大者，可能有较大的胎儿。产妇孕前体重>65kg以上，常发生巨大儿。②产次，临床统计发现，胎儿体重随孕妇胎次，孕龄有所增加。③营养：妊期营养过盛与胎儿体重有一定的关系，要求妊期营养成分合理搭配。④轻型糖尿病患者，常可分娩巨大儿，胎儿软骨发育不良，胎儿甲状腺功能低下，也可致巨大儿，畸形儿。⑤过期妊娠，胎盘功能良好，继续发育者可有巨大儿。

　　临床表现

　　1.难产性因素：由于产道、产力、胎儿异常导致难产，需行剖宫产结束分娩。

　　⑴头盆不称：包括骨盆狭窄、畸形、胎儿过大、胎儿大小与骨盆不适应。①骨盆入口不称：扁平骨盆、胎儿偏大，需严格试产，失败后才行剖宫产。②中骨盆不称：从骨棘间径＜9.5cm，试产中宫口开8～9cm，先露停止在2cm以上或宫口开全先露仍不下降，耻骨联合上一指可触及胎头颈沟，宜行剖宫产。③骨盆出口不称：骶尾关节固定，尾骨向前翘起，出口前后径短。

　　⑵胎头位置异常：高直后位，前不均倾位、额后位、颏后位为绝对手术指征，持续性枕后位、枕横位，胎头下降停滞。

　　⑶胎位异常：不能纠正的横位、臀位。

　　⑷软产道异常：①软产道疤痕、畸形。②宫颈癌。③宫颈肌瘤，卵巢囊肿，阻碍先露下降。

　　⑸产力异常；经处理无效。

　　2.非难产性因素：妊娠期、分娩期母儿合并症、急需结束妊娠。

　　⑴胎儿窘迫。

　　⑵产前出血，前置胎盘，胎盘早剥，短期内不能从阴道分娩者。

　　⑶重度妊高征：经治疗效果不好者。

　　⑷过期妊娠，引产失败，NST无反应，OCT提示晚减，评分≤5分。

　　⑸羊水过少，高年初产妇宝贝儿。

　　⑹妊娠合并糖尿病，心脏病等不宜进气者。

　　⑺疤痕子宫无试产条件者。

　　3.剖宫产同时行子宫切除术指征

　　⑴重度胎盘早剥致子宫卒中，经处理无效。

　　⑵产后大出血，经多种处理无效者。

　　⑶经产妇宫腔严重感染者。

　　诊断依据

　　1.临床表现：妊娠晚期出现呼吸困难、腹部沉重及两肋胀痛等症状，孕期体重增加迅速。

　　2.腹部检查：腹部明显膨隆，胎体大，宫底明显升高，子宫长度大于35cm，先露部高浮，听诊胎心正常有力但位置稍高，若为头先露胎头跨耻征阳性。

　　3.B型超声检查：胎体大，测胎头双顶径＞10cm、股骨长度≥8.0cm，应考虑巨大胎儿，同时可排除双胎、羊水过多等情况。

　　治疗原则

　　1.孕期处理：孕期发现胎儿偏大或巨大儿史应排除糖尿病。一经证实积极控血糖。孕36周后酌情择期结束妊娠。

　　2.分娩期处理

　　⑴有巨大儿可能者，在分娩过程严密观察产程，产时监护，不宜试产过久。

　　⑵临产及第一产程因巨大儿可导致宫缩乏力，胎头入盆困难者可行剖宫产。Ⅱ产程胎头下降停滞在棘下2cm以上，产瘤大应行剖宫产。先露在棘下3cm，有阴道分娩可能，可行产钳助娩。要警惕肩难产。

　　3.肩难产的处理：胎头娩出后，胎肩娩出困难，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，为肩难产。胎胸受压不能呼吸，需要正确而快速的处理，首先清理胎儿口腔及呼吸道粘液快速查清肩难产的因素，做好抢救新生儿的准备，给氧吸入复苏等，选两侧阻滞麻醉产道松弛，做足够大的会阴切开。肩难产可采取以下手法：

　　⑴屈曲大腿助产法：全产妇尽量向上屈曲大腿，使双腿贴腹壁，双手抱腿或抱膝使腰骶段脊柱弯曲度缩小，缩小骨盆倾斜度，耻骨联合可升高数厘米，使嵌顿于耻联后的前肩自然松弛而娩出。

　　⑵压前肩法。在耻联上方向胎儿前肩稍加压有助于嵌顿的前肩娩出。

　　⑶旋肩法：助产者伸手入阴道，放在胎肩峰与胎胛间，握其后肩促向胸部方向转动，另一手置胎儿前肩部，双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使嵌顿的前肩松动，得以娩出，也可将后肩旋转180°，在旋转过程娩出后肩。忌牵拉胎头过猛或旋转儿颈以免臂丛神经损伤。

　　⑷先牵出后臂娩出后肩法：助产者手顺骶

[1] [2] 下一页