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跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗 |
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终的功能康复有高度的相关性。Sanders［9］对120 例跟骨关节内骨折给予切开复位内固定术，骨折复位的影像学标准如下：a)解剖复位，关节面或骨折块间无任何移位；b)近解剖复位，关节面或骨折块间移位小于3 mm；c)基本复位，关节或骨折块间移位在3～5 mm之间；d)复位失败，关节面或骨折块间移位大于5 mm。功能评价采用MaryLand足部评分系统，平均随访时间29.3个月，结果显示，解剖复位率SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别为86％、60％、0，MaryLand评分优良率分别为73％、70％、9％，而评分为差者分别为17％、20％、73％。
本组全部选用扩大的跟骨外侧入路。从CT扫描影像中分析，跟骨后关节面塌陷偏于外侧，而且跟骨外侧壁也向外侧扩展膨隆。外侧入路能清楚显露后、中关节面及跟骰关节面骨折情况，并能对移位的骨折块，特别是移位、塌陷的后关节面骨折进行有效的复位，利于矫正跟骨外侧壁的畸形，且内置物放置方便、空间大，因此适用于大多数经关节面复杂骨折。扩大的外侧入路更靠下后方，损伤外侧血管、腓肠神经及腓骨肌腱等结构的概率较小，手术显露范围广，且皮瓣坏死的概率更小。但外侧入路对累及后关节面的内侧骨折块显露有限，对内侧壁骨折需要更多采用间接复位技术，因此术中对骨折复位的判断尤其重要。我们术中依靠C型臂X线机确认骨折复位情况，除跟骨侧位、轴位检查，更强调Broden位对距下关节面的复位情况检查。由于后距下关节面为马鞍形，后距下关节间隙狭窄，以及外踝对视野的阻挡，所以在跟骨丘部外侧骨块复位后，很难通过直视观察到整个后距下关节面是否解剖复位。Broden位片［12］指的是下肢伸直，踝关节微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示，减少造成遗漏，提高复位率。
Eastwood［13］观察了在115 例跟骨关节内骨折中跟骨结节(包含跟骨体部)、跟骨丘部和载距突骨折块的移位规律。111 例跟骨结节向上移位，平均位移6 mm，轴位CT显示跟骨结节骨折块平均前移8 mm，向外侧平均位移8 mm，正常跟骨结节内翻角为10°，104 例增加到20°。7％的跟骨丘部骨折块向下嵌入跟骨体部，平均位移8.4 mm，外翻旋转93 例，平均25°。载距突骨折常无明显移位，40 例产生内翻移位，平均7°。梅炯［14］对108侧成人跟骨干燥标本和26侧成人足部标本进行解剖学观察，结合观察测量结果，分析45 例跟骨骨折患者X线片和CT片中的载距突移位情况发现，45 例不同程度的跟骨骨折中，无一例发生载距突移位。载距突相连于较厚的跟骨内侧皮质骨中部，向上向内突出，其上面构成跟骨的中关节面。稳定完整的载距突骨折块对后关节面和跟骨结节骨折块的复位具有重要的意义，复位时以距骨的后跟关节面和载距突骨块为模板，顺序复位跟骨结节、跟骨前部(前、中关节面和跟骰关节)，最后整复后关节面和跟骨外侧壁。我们在复位时用1枚直径5.5 mm Schans钉自跟骨结节轴向钻入，向远、后侧牵引，恢复跟骨长度和Bhler角。同时外翻内旋、内外侧挤压跟骨体，利用稳定的载距突使原发骨折线靠拢，以恢复跟骨宽度。完整的载距突对跟骨内侧结构固定可靠性也具有重要的意义，要求外侧螺钉拧入载距突内。载距突位于跟骨的内侧，从外侧切口不能对其进行直视下的固定，要对载距突在非直视下进行良好的固定，必须要了解载距突的解剖学特点，据俞光荣［15］对54对108侧成人跟骨干燥标本进行的测量数据显示，载距突有平均27.7°的上翻角，80％集中在20°～34°之间，因此通过跟骨沟下放置的钢板螺钉孔时，应该向上约25°钻入，才能将螺钉固定在载距突。载距突平均长23.6 mm，如果钢板的螺钉孔距大于10 mm，通过载距突中心孔两侧的两个螺钉钻入时，要作10°左右的向心性倾斜钻入。
在跟骨关节内骨折复位后，通常会出现骨缺损区位于后关节面下方，但是否植骨却有争议。反对方认为正常跟骨中央就有一三角形骨小梁稀疏的区域，植入的骨块不稳定，甚至会妨碍关节面的复位。跟骨主要是松质骨，血供丰富，具有较强的骨愈合能力，即使不植骨，骨折也能较快愈合。我们认为植骨促进骨折愈合的原理在跟骨同样适用，同时植骨可对塌陷的关节面骨折块起到一定的支撑作用，增加机械稳定性，防止继发性跟骨体塌陷。本组44足中植骨40足，植骨比例90.9％，多采用自体髂骨植骨。
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