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跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗 |
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时骨折均愈合，术后完全负重时间3～6个月，平均4个月。根据AOFAS踝与后足功能评分标准，总评分51～100分，平均83.7分，优12足，良23足，可7足，差2足，优良率79.5％。
3 讨 论
跟骨是最大的跗骨，形状不规则，具有四个小关节。关节面位于前上方，其中后距关节面最大，占到80％。跟骨后距关节面与距骨后跟关节面构成距跟关节，亦称距下关节。而所谓跟骨关节内骨折即是指波及跟骨后距关节面的骨折，亦称距下关节内骨折。跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％～65％，关节内骨折占所有跟骨骨折的70％［1］。长期以来跟骨骨折的治疗在手术与非手术间反复，随着对跟骨骨折的损伤机制和生物力学的更多了解，对手术技术和内固定材料的更多改进，切开复位内固定方法已经在临床得到越来越广泛的应用，尤其是关节内骨折。其治疗目的为：a)恢复距下关节后关节面的外形；b)恢复跟骨的高度(Bhler角)；c)恢复跟骨的宽度；d)对腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；e)恢复跟骨结节的内翻对线；f)如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。其优点是骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。Buckley［2］、Thordarson［3］回顾性临床研究证实，切开复位内固定手术的术后功能评分、距下关节活动度、最大活动限度伴疼痛的比率等均优于保守治疗，Rammelt［4］报道其手术优良率可高达75％以上，国内多家医疗机构报道手术优良率达80.8％～98.3％［5～8］。但需要重视Sanders［9］的报道，其在1987年到1990年手术治疗跟骨关节内骨折的优良率分别为27％、54％、74％和84％，认为预后与学习曲线有关，即初期开展手术时优良率较低，大约通过诊治35到50 例或经过2年左右的临床积累，优良率显著提高。
充分认识跟骨关节内骨折的损伤机制是手术成功的基础。所有关节内骨折都由轴向暴力所致，如高处坠伤、车祸伤、滑跌伤，跟骨的负重点位于下肢力线的外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，由此造成的骨折(原发骨折线)几乎总是存在于跟骨结节的近端内侧，并经过后关节面向前外侧壁延伸。原发骨折线经过后关节面的位置变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或位于靠近外侧壁的外侧1/3。如果轴向暴力继续作用，则出现各种继发骨折线及移位情况。分型是治疗方案选择及对预后判断的基础，Essexlopresti［10］根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，将波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。Sanders［11］根据骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类，在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并
同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。Essexlopresti分型反映了跟骨骨折后的大体轴线改变，而Sanders分型更能准确反映关节内骨折移位情况。Sanders分型体现了对跟骨关节内骨折的损伤机制更深认识，也体现了对跟骨关节内骨折治疗的更高要求。但由于Sanders分型不能完全反映跟骨结节、跟骨体及跟骰关节的损伤情况，因此，在临床应全面结合采用Essexlopresti分型和Sanders分型。
基于Essexlopresti分型和Sanders分型，关节内跟骨骨折的手术适应证：a)关节面不平整，台阶大于等于1 mm，如SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；b)跟骨长度短缩明显；c)跟骨宽度增加大于等于1 cm；d)跟骨高度降低超过1.5 cm；e)Bhler角小于等于15°；f)Gissane角小于等于90°或大于等于130°；g)跟骰关节骨折块的分离或移位大于等于1 mm；h)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；i)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动；j)跟骨轴位X线片示内翻畸形成角大于等于5°，外翻大于等于10°。从手术适应证可以发现，跟骨关节内骨折治疗的要求是更高了，临床资料同时反映了骨折良好的复位与最上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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