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桡骨头骨折治疗方法的选择 |
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复位微型螺钉加克氏针固定桡骨头。术后半年复查下尺桡关节无疼痛，骨折虽愈合但肘关节功能差，主要是前臂旋转功能(旋前30°，旋后10°)，后切除桡骨头，术后3个月复查，前臂旋前50°，旋后4°，改善明显。35 例患者中5 例失访，30 例患者得到随访1.8～3.2年，平均2.1年。功能评价按照Anderson肘关节屈曲及前臂旋转功能评价标准［2］，优：肘关节活动正常；良：肘关节屈曲受限10°，前臂旋转受限30°以内；差：未达到上述标准。Ⅰ型骨折7 例：优5 例，良2 例；Ⅱ型骨折9 例，优4 例，良4 例，差1 例；Ⅲ型骨折12 例：优5 例(包括3 例桡骨头切除者)，良2 例，可1 例，差4 例；Ⅳ型骨折2 例：可1 例，差1 例。
3 讨 论
Manson将桡骨头骨折分成四种类型［1］。Ⅰ型：骨块无移位的(边缘)骨折；Ⅱ型：骨块有移位的骨折；Ⅲ型：粉碎性骨折；Ⅳ型：骨折(粉碎性)伴有肘关节脱位。分析本组治疗结果，MansonⅠ型桡骨头骨折，骨折块移位可能小，仅需制动2周，早期开始功能锻炼，效果满意；MansonⅡ型骨折，手术切开复位内固定，恢复桡骨头形态。术前合并肘内侧副韧带损伤者，桡骨头固定后常规检查肘关节伸直位外翻稳定性，本组合并肘内侧副韧带损伤3 例均无肘外翻不稳定，自疼痛消失后即开始主动伸屈肘关节功能锻炼，获得满意效果；MansonⅢ型骨折桡骨头粉碎，多合并肘内侧副韧带损伤，对于桡骨头尚能作内固定者，采用切开复位固定，无法固定者则切除，可获得满意疗效；MansonⅣ型骨折通常效果较差。本组病例随着损伤级别增加骨折粉碎程度加重，即使有微型钢板这样的固定器材，恢复桡骨头外形和牢固固定亦很困难，加上合并肘内侧副韧带损伤，不能早期开始功能锻炼，所以效果逐渐变差。
本组中合并肘内侧副韧带损伤者较多，肘内侧肿胀，皮下淤血，触诊有漂浮空虚感，伸肘外翻活动大于健侧，即可能为肘内侧副韧带损伤。但肘内侧副韧带损伤是否需要早期修补，我们的经验是桡骨头固定后常规检查肘关节伸直位外翻稳定性。MansonⅡ型骨折中3 例术前合并肘内侧副韧带损伤者，术中骨折解剖复位均无肘外翻不稳定；MansonⅢ型桡骨头骨折中5 例术前合并肘内侧副韧带损伤者，术毕检查均有肘外翻不稳定，其中包括桡骨头切除3 例，屈肘90°内翻位石膏固定3周，使其自然愈合，日后复查并未出现肘外翻不稳定。内侧副韧带在肘外翻稳定中发挥重要作用，肘关节最大伸直时，前关节囊及骨关节起相等的外翻稳定作用。屈肘90°时内侧副韧带对外翻力提供55％的稳定作用，其中前斜部是内侧副韧带最需要的部分。Jobe尺侧副韧带重建的两个适应证［1］为：a)当渴望保持肘关节活动能力的投掷运动员出现副韧带急性完全破裂时；b)当至少保守治疗3个月后慢性疼痛或不稳定仍没有改善者。但是最近一些文献强调一期修复内侧副韧带的重要性。Beingessner［3］提出，在桡骨头切除合并肘内侧副韧带损伤的尸体模型中，仅采用桡骨头置换而不修复肘内侧副韧带，肘关节稳定性不能恢复；若采用桡骨头置换且修复肘内侧副韧带，肘关节的运动轨迹与稳定性得到恢复。
桡骨头切除与固定对肘关节切除功能的影响，本组MansonⅢ型桡骨头骨折中3 例桡骨头切除的病例与内固定病例比较，在早期获得了良好的旋转、伸屈功能，肘关节的外翻稳定性与内固定病例比较并无明显差别。最近国内一些文献称，内固定组较切除组有更好的疗效，主要表现在肘关节稳定和肌力等方面。我们的意见是上肢不负重无须过分强调稳定与肌力，要考虑关节活动范围，只要功能良好，并非不可切除，尤其是一些粉碎性骨折，难以达到坚固固定不能早期锻炼者。在我们随访的病例中，多数患者肘关节伸屈活动能达到正常或稍差，但前臂旋转功能通常较差，这不能不说与较多的内固定物有关，甚至有时难以恢复正常的上尺桡关系。对于合并EssexLopresti损伤及MansonⅣ型合并冠状突骨折脱位的病例，早期切除桡骨头是不适当的，因其合并广泛的骨间膜操作，切除后易引起桡骨上移及下尺桡关节脱位。
【参考文献】
［1］卢世壁.坎贝尔骨科上一页 [1] [2] [3] 下一页
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